Tese de Doutorado
DOI
https://doi.org/10.11606/T.17.2007.tde-05122007-103032
Documento
Autor
Nome completo
Márcio Henrique Carvalho Grade
Unidade da USP
Área do Conhecimento
Data de Defesa
Imprenta
Ribeirão Preto, 2007
Orientador
Banca examinadora
Garcia, Sergio Britto (Presidente)
Brasileiro Filho, Geraldo
Iglesias, Antonio Carlos Ribeiro Garrido
Laprega, Milton Roberto
Rocha, Gutemberg de Melo
Título em português
Avaliação da concordância em diferentes fases do processo diagnóstico, embasada na necropsia, no HCFMRPUSP, nos anos de 1980, 1990 e 2000
Palavras-chave em português
embasada na necropsia
fases do processo diagnóstico
Resumo em português
O processo diagnóstico na medicina traduz-se por uma complexa interação entre conhecimentos,
habilidades e procedimentos técnicos em condições de incerteza. As variáveis que o cercam são
inúmeras e de difícil caracterização, dificultando o desenvolvimento de estudos mais aprofundados
sobre o processo de elaboração do diagnóstico. O papel da necropsia na avaliação da performance
do diagnóstico clínico já está bem demonstrado, sendo geralmente aceito que ela pode ser usada
como uma ferramenta para analisar possíveis discrepâncias. A literatura médica vem apresentando
com maior freqüência a questão dos erros no cuidado à saúde, e têm proposto que novos estudos são
necessários para avaliar os erros diagnósticos e com isto propiciar condições para uma melhora
desta questão. Nós propusemos um estudo para verificar a concordância diagnóstica em três fases
deste processo, em pacientes do Hospital das Clínicas de Ribeirão Preto. Analisamos
retrospectivamente todos os diagnósticos de trezentos pacientes que faleceram em nosso hospital,
sendo cem pacientes para cada ano escolhido para este estudo (1980, 1990 e 2000). Classificamos os
diagnósticos em: clínicos iniciais, considerados aqueles de entrada do paciente sem o apoio de
exames complementares dentro do hospital; clínicos finais, todos os realizados durante a internação
e após o óbito; necroscópicos, todos os diagnósticos elencados no relatório final deste procedimento.
Utilizamos três grandes grupos para comparar estas fases: concordância, discordâncias maiores e
discordâncias menores. Com estes achados realizamos uma avaliação do processo diagnóstico. As
doenças do aparelho circulatório formaram o maior grupo de causas básicas de óbito seguido pelas
neoplasias. O percentual de realização de necropsias foi ao redor de 75%. O número total de
procedimentos diagnósticos pesquisados aumentou de 236 em 1980 para 366 em 2000,
principalmente devido a exames não invasivos como as ultrassonografias e as tomografias. As
discrepâncias maiores não apresentaram melhora percentual, mantendo-se estáveis ao redor de 21%
no período do estudo.Houve um aumento das concordâncias diagnósticas (de 41 para 55%)
confrontando o diagnóstico clínico final e o necroscópico, porém às custas de diminuição das
discrepâncias menores. Das variáveis analisadas de idade, gênero, tempo de estadia hospitalar,
admissões anteriores, vulnerabilidade, exames comuns, modernos e totais, apenas a de admissões
apresentou diferença estatística na comparação de pacientes com discrepâncias maiores em relação
aos demais, com p=0,006, tendo o grupo dos demais pacientes uma média maior (de 1,85 x 1,35).A
avaliação do processo diagnóstico através da comparação entre o diagnóstico clínico inicial e o
clínico final mostrou concordância entre os passos em cerca de 80%. Os casos com discrepâncias
maiores à necropsia em relação ao diagnóstico clínico final, apresentaram 90% de concordância
entre o diagnóstico clínico inicial e o final. Este achado reforça a tese de que o encerramento
prematuro do diagnóstico parece ser o principal fator relacionado com a manutenção destas
discrepâncias. O aumento de concordância diagnóstica deu-se, portanto, com a diminuição de
discrepâncias menores, sem alteração nas maiores que são aquelas que poderiam ter influenciado no
prognóstico do paciente. A disponibilidade de novos exames e tecnologias de ponta não foi
suficiente para alterar este quadro.
Título em inglês
Assessment of the agreement on different phases of the diagnostic process, based on necropsy, at HCFMRPUSP, in 1980, 1990 and 2000.
Palavras-chave em inglês
based on necropsy
phases of the diagnostic
process
Resumo em inglês
The diagnostic process in medicine is a complex interaction of cognitive skills and technical
procedures in conditions of uncertainty. The variables around of it are innumerable and with
difficult characterization. Because of this, there is not a good development of studies concerning
the elaboration of diagnoses. The role of autopsy in auditing clinical diagnosis performance it is
well demonstrated and it is generally accepted that autopsy may be used as a tool for quality
management to analyze diagnostic discrepancies. The medical literature presents more
frequently the question of medical errors. It has been proposed that studies are needed to assess
how and when diagnostic errors occur and this might improve diagnostic performance further.
We propose a study to verify the agreement of medical diagnostics, based on detailed, ongoing
comparison of three steps of the clinical diagnoses with autopsy diagnoses over 20 years, in
patients of the Ribeirão Preto Clinics Hospital. We analyzed retrospectively diagnostic errors,
with use of necropsy as the gold standard for diagnosis. We randomly selected 300 patients who
died at a tertiary-care teaching hospital in Brazil100 in each of 1980, 1990, and 2000. We
classified discrepancies between admission diagnosis, clinical diagnosis and necropsy findings,
into three categories, major and minor discrepancies and concordance. With these findings we
made an evaluation of the diagnostic process. The cardiovascular diseases were the major group
of basic causes of death, and the neoplasias were the second. The percentage of necropsy was
around 75%. The total number of diagnostics procedures increase from 236 in 1980 to 366 in
2000, mainly because of non invasive exams such ultrassonography and tomography. The major
discrepancies maintained 21% over the studied period. There was an increase of the diagnostic
concordance over the studied period (from 41 to 55%), when we compare the final clinical
diagnostics and the necropsy, however only with the reduction of minor discrepancies. We
analyzed variables like age, sex, days of stay on hospital, previous admissions, vulnerability,
common exams, modern exams and total exams. Only previous admissions presented significant
statistically difference, when comparing patients with major discrepancies with the others,
p=0,006. The others group presented a higher media (1,85 x 1,35) of previous admissions. The
assessment of the diagnostic process with the comparison of admission and the final clinical
diagnoses revealed 80% of concordance. The cases of major discrepancies presented 90% of
concordance between the admission and the final clinical diagnoses. This reinforces the thesis
that the premature closure of the diagnostic is the principal factor related with the maintenance
of these discrepancies. The increase of diagnostics concordances was due to the decrease of
minor discrepancies, without alterations of majors. These ones are that with some influence in
the prognostic of the patients. The availability of new exams and technologies were not
sufficient to change the rate of discrepancies.
AVISO - A consulta a este documento fica condicionada na aceitação das seguintes condições de uso:
Este trabalho é somente para uso privado de atividades de pesquisa e ensino. Não é autorizada sua reprodução para quaisquer fins lucrativos. Esta reserva de direitos abrange a todos os dados do documento bem como seu conteúdo. Na utilização ou citação de partes do documento é obrigatório mencionar nome da pessoa autora do trabalho.
Marcio.pdf (341.81 Kbytes)
Data de Publicação
2008-02-01