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Doctoral Thesis
DOI
10.11606/T.22.2012.tde-15082012-132458
Document
Author
Full name
Helaine Carneiro Capucho
E-mail
Institute/School/College
Knowledge Area
Date of Defense
Published
Ribeirão Preto, 2012
Supervisor
Committee
Cassiani, Silvia Helena De Bortoli (President)
Caliri, Maria Helena Larcher
Gabriel, Carmen Silvia
Pereira, Leonardo Régis Leira
Reis, Adriano Max Moreira
Title in Portuguese
Sistemas manuscrito e informatizado de notificação voluntária de incidentes em saúde como base para a cultura de segurança do paciente
Keywords in Portuguese
cultura de segurança
gerenciamento de riscos
notificação
segurança do paciente
Abstract in Portuguese
Nas organizações de saúde, as notificações voluntárias são essenciais para a construção da aprendizagem, que é um dos fundamentos da cultura da segurança do paciente. O objetivo deste estudo foi comparar um sistema manuscrito e um sistema informatizado de notificações voluntárias de incidentes e queixas técnicas relacionados à saúde, implantados em um hospital de ensino do interior de São Paulo, por meio da análise documental das notificações encaminhadas. Os sistemas foram comparados quanto à quantidade e qualidade das notificações, categoria dos profissionais notificadores, motivos e características dos incidentes relacionados aos medicamentos. O presente estudo demonstrou que as notificações encaminhadas por meio de sistemas manuscrito e informatizado podem ser utilizadas para identificação de incidentes, mas é possível que o segundo sistema seja mais vantajoso do que o primeiro, por ter apresentado aumento do número de notificações em 58,7%; aumento da taxa de notificação em 62,3%; maior qualidade dos relatos, especialmente quanto à classificação e descrição da gravidade do incidente, e descrição do paciente; eliminação da ilegibilidade e de rasuras; ampliação da participação dos diferentes profissionais de nível superior e de profissionais de nível médio e básico, especialmente técnicos e auxiliares de enfermagem; favorecimento de relatos de incidentes que causaram danos aos pacientes, especialmente os moderados e graves; favorecimento de relatos de incidentes relacionados aos medicamentos potencialmente perigosos, de relatos de reações adversas e inefetividade terapêutica, de erros de omissão, de administração de medicamento não autorizado, de dose, erro de técnica de administração e não adesão do paciente, e também de erros de medicação mais graves, incluindo os que causaram danos aos pacientes; favorecimento de relatos de suspeita de inefetividade terapêutica de medicamentos. A implantação do sistema informatizado de notificações voluntárias de incidentes na saúde como base para a cultura de segurança do paciente no sistema de saúde brasileiro parece ser uma estratégia viável e totalmente necessária para o gerenciamento de riscos e a qualificação da assistência, tendo este trabalho contribuído para nortear como deve ser o processo de notificação voluntária de incidentes e queixas técnicas em saúde.
Title in English
Voluntary handwritten and computer-based incident reporting to ground a patient safety culture
Keywords in English
Notification
Patient Safety
Risk Management
Safety Culture
Abstract in English
Voluntary incident reporting is essential in health facilities to promote learning, which is one of the fundaments of patient safety culture. This study presents a comparison between voluntary handwritten reports and a computer-based reporting system of health-related incidents and technical complaints implemented in a university hospital in the interior of São Paulo, Brazil. This comparison was conducted through a document analysis of reports and the systems were compared in terms of quantity and quality of reports, profession of those reporting the incidents, reasons and characteristics of medication-related incidents. This study revealed that both handwritten and computer-based reports can be used to identify incidents but the latter seems to be a better system because it presented an increase of 58.7% in the number of reports; an increase of 62.3% in the reporting rate; better quality reports, especially in relation to the classification and description of the incidents' severity and description of patients; the problem of illegibility was eliminated; a greater number of workers from different professions with higher education and also with technical and primary education was observed, especially nursing technicians and auxiliaries; reports of incidents causing harm to patients was favored, especially moderate and severe incidents, in addition to reports of potentially dangerous medication-related incidents, adverse reactions and ineffective therapy, omitted errors, non-authorized administration of medication, dosage errors, administration technique, non-adherence of patients, reports of more severe medication errors, including those that harmed patients, and reports concerning suspicion of ineffective drug therapy. The implementation of a computer-based voluntary reporting system of health-related incidents to fundament a patient safety culture within the Brazilian health system seems to be a viable and essential strategy to risk management and qualify care delivery. This study can guide the process of voluntary reporting of incidents and technical complaints.
 
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Publishing Date
2013-01-18
 
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