Introdução: A pandemia de COVID-19 ceifou inúmeras vidas globalmente, tornando a pesquisa sobre seus riscos ainda mais crucial para prevenir potenciais ameaças à saúde pública no futuro. Objetivo: Investigar a associação dos casos e taxa de letalidade da COVID-19 com aspectos sociais, porte populacional, percentual de idosos e saneamento nas cidades do Estado de São Paulo, no Brasil. Métodos: Esta pesquisa ecológica abrangeu 645 cidades do estado de São Paulo no período de março de 2020 a agosto de 2021, investigando a pandemia de COVID-19. As variáveis dependentes foram o número de casos e a taxa de letalidade, ambos ajustados para 100 mil habitantes. Entre as variáveis independentes incluídas, encontram-se o Índice de Desenvolvimento Humano, o Índice de Gini, a população municipal, o percentual de idosos e os indicadores de saneamento básico (considerando o acesso ao abastecimento de água, esgoto e coleta de lixo doméstico). A análise utilizou uma abordagem de regressão logística hierárquica, utilizando o Teste de Wald Backward para explorar as relações entre os casos de COVID-19, a taxa de letalidade e as variáveis independentes. Resultados: Todas as 645 cidades do estado de São Paulo participaram da pesquisa. Para os casos de COVID-19, observou-se uma associação significativa com variáveis como a presença de uma população idosa (>18,8; OR=1,70; 1,02: 2,81; p=0,041) e condições relacionadas ao saneamento, especificamente esgoto (70,96 83,61; OR=2,20; 2,20: 1,28; p=0,004 / < 70,95; OR=2,07; 2,07: 1,99; p=0,009). Para a taxa de letalidade, identificaram-se como variáveis significativas a população idosa (>18,8; OR=2,18; 1,26: 3,75; p=0,005), qualidade da água (80,16 88,36; OR=2,44; 1,21: 4,94; p=0,013 / <80,15; OR=6,64; 2,91: 15,14; p=0,001) e o saneamento básico, representado pelo esgoto (<70,95; OR=0,17; 0,07: 0,39; p=0,001). Conclusões: O aumento significativo de casos de COVID-19 e o risco de letalidade esteve relacionado à maior proporção de população idosa. A falta de saneamento básico desempenhou um papel crucial na disseminação da pandemia, ressaltando a urgência na implementação de medidas para alcançar cem por cento de cobertura em água, coleta e tratamento de esgotos. A distribuição adequada de água e instalações sanitárias emerge como elementos essenciais para a prevenção e controle da COVID-19. A fragilidade das instalações sanitárias municipais é um ponto crítico a ser abordado urgentemente pelas autoridades públicas, visando fortalecer as condições sanitárias e, consequentemente, a resposta eficaz diante de futuras ameaças à saúde pública.

Introduction: The COVID-19 pandemic has claimed countless lives globally, making research into its risks even more crucial to prevent potential public health threats in the future. Objective: To investigate the association of COVID-19 cases and fatality rate with social aspects, population size, percentage of elderly people and sanitation in cities in the State of São Paulo, in Brazil. Methods: This ecological research covered 645 cities in the state of São Paulo from March 2020 to August 2021, investigating the COVID-19 pandemic. The dependent variables were the number of cases and the fatality rate, both adjusted to 100 thousand inhabitants. Among the independent variables included are the Human Development Index, the Gini Index, the municipal population, the percentage of elderly people and basic sanitation indicators (considering access to water supply, sewage and domestic waste collection). The analysis used a hierarchical logistic regression approach, using the Wald Backward Test to explore the relationships between COVID-19 cases, case fatality rate and independent variables. Results: All 645 cities in the state of São Paulo participated in the research. For cases of COVID-19, a significant association was observed with variables such as the presence of an elderly population (>18.8; OR=1.70; 1.02: 2.81; p=0.041) and related conditions sanitation, specifically sewage (70.96 83.61; OR=2.20; 2.20: 1.28; p=0.004 / < 70.95; OR=2.07; 2.07: 1.99; p=0.009). For the lethality rate, the elderly population (>18.8; OR=2.18; 1.26: 3.75; p=0.005), water quality (80.16 88.36; OR=2.44; 1.21: 4.94; p=0.013 / <80.15; OR=6.64; 2.91: 15.14; p=0.001) and basic sanitation, represented by sewage (<70.95; OR=0.17; 0.07: 0.39; p=0.001). Conclusions: The significant increase in COVID-19 cases and the risk of fatality was related to the higher proportion of the elderly population. The lack of basic sanitation played a crucial role in the spread of the pandemic, highlighting the urgency in implementing measures to achieve 100% coverage in water, sewage collection and treatment. Adequate distribution of water and sanitation facilities emerges as essential elements for the prevention and control of COVID-19. The fragility of municipal health facilities is a critical point to be urgently addressed by public authorities, aiming to strengthen health conditions and, consequently, an effective response to future threats to public health.