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Thèse de Doctorat
DOI
10.11606/T.5.2008.tde-25062008-110922
Document
Auteur
Nom complet
Jaime Freitas Bastos
Adresse Mail
Unité de l'USP
Domain de Connaissance
Date de Soutenance
Editeur
São Paulo, 2008
Directeur
Jury
Pasqualucci, Silvia Helena Gelas Lage (Président)
Fernandes, Fabio
Lima, José Jayme Galvão de
Silva, Eliezer
Yu, Luis
Titre en portugais
Disfunção renal e síndrome de baixo débito cardíaco
Mots-clés en portugais
Cateterismo de Swan-Ganz
Choque
Consumo de oxigênio
Insuficiência cardíaca congestiva
Insuficiência renal aguda
Monitoramento
Resumé en portugais
Racional. A Síndrome de Baixo Débito Cardíaco (SBDC) representa uma etapa evolutiva complexa e grave no contexto fisiopatológico da insuficiência cardíaca. O fluxo sanguíneo regional se altera conforme o território analisado, tendo particular impacto no rim. A instalação da insuficiência renal aguda em pacientes com SBDC é freqüente e representa fator independente de aumento da morbidade e mortalidade. Objetivo. O objetivo primário do estudo foi avaliar o efeito do tratamento precoce sobre a função renal de miocardiopatas com SBDC e disfunção renal baseado em critérios clínicos pré-definidos e monitorização hemodinâmica invasiva. Os objetivos secundários contemplaram o efeito do tratamento sobre o lactato sérico, escore prognóstico APACHE II e os dias de internação em unidade de tratamento intensivo(UTI). Casuística e métodos. O estudo foi prospectivo, randomizado, unicêntrico e incluiu 31 pacientes em SBDC com fração de ejeção do ventrículo esquerdo (FEVE) ao ecocardiograma menor que 35%, pressão arterial média (PAM) menor que 65 mmhg, sinais de má perfusão periférica, diurese(DU) menor que 0,5 ml/kg/h e creatinina sérica maior que 1,4 mg/dl. Constituiu-se 2 grupos: a) tratamento convencional (CV) baseado em protocolo clínico da UTI e b)tratamento objetivo-dirigido (OD) cujos pacientes receberam monitorização invasiva com catéter intra-arterial e catéter de artéria pulmonar, propiciando o controle contínuo por 72 horas com a finalidade de se atingir saturação arterial de oxigênio maior que 95%, pressão de oclusão de artéria pulmonar maior que 18 mmhg, pressão arterial média(PAM) maior que 65 mmhg, hematócrito maior que 30% e saturação venosa de oxigênio maior que 60%. Os dados foram registrados sequencialmente durante 72 horas (6, 12, 24, 48 e 72 h) e realizada observação diária até o 28° dia. Resultados. Na admissão os grupos CV (n=16) e OD (n=15) foram estatisticamente comparáveis no que se refere à idade (49,1±11,2 e 52,0±11,3 anos p= 0,483), sexo (feminino 6,2 e 20% p= 0,33 e masculino 93,7 e 80% p= 0,33), índice de massa corpórea (24,1±1,9 e 23,3±2,1 Kg/h2 p= 0,354), FEVE (24,1±7,1% e 21,6±4,8% p = 0,286), escore APACHE II (14,5±3,1 e 15,6±4,1 p = 0,423), creatinina sérica (1,7±0,3 e 1,7±0,3 mg/dl p=0,354), hemoglobina (13,1±0,9 e 12,4±0,9 mg/dl p=0,066), lactato sérico (19,8±6,2 e 23,7±7,4 mg/dl p=0,666), PAM (71,0±7,2 e 66,9±3,8 mmhg p=0,479), pressão venosa central(PVC) (14,5±4,2 e 14,7±4,8 mmhg p=0,457), DU (0,5±0,4 e 0,3±0,2 ml/kg/h p= 0,257) e diferentes quanto à saturação venosa central (SVcO2) e saturação venosa mista (SVO2) de oxigênio (48±17% e 37±8% p= 0,034). Os registros de 6, 12, 24, 48 e 72 horas para os 2 grupos foram comparáveis e evidenciaram aumento da DU, diminuição da creatinina, adequação dos níveis de PAM, PVC, e aumento das SVcO2 e SVO2. No controle de 72 horas observou-se redução do escore APACHE II, diminuição do lactato sérico e equivalência no tempo de internação na UTI. Conclusões. O tratamento no grupo OD foi eficaz no que se refere à melhora da função renal e equivalente ao grupo CV. A redução do escore prognóstico APACHE II e da concentração sérica de lactato corroboram com a evolução favorável do quadro clínico e das variáveis hemodinâmicas, embora sem modificação no tempo de internação na UTI.
Titre en anglais
Renal dysfunction and low cardiac output syndrome
Mots-clés en anglais
Acute renal insufficiency
Catheterization Swan-Ganz
Congestive heart failure
Monitoring
Oxygen consumption
Shock
Resumé en anglais
Background: The low cardiac output syndrome (LCOS) is a serious and complex stage in the pathophysiology of heart failure. Regional blood flow alters depending on different organs and systems, with special impact on the kidney. Acute renal failure is common in patients with LOCS, and it is an independent predictor of increased morbidity and mortality. Objective: To determine the effect of early treatment on renal function of patients with LCOS and renal dysfunction based on predefined clinical criteria and invasive hemodynamic monitoring. Secondary objectives were to evaluate the effect of early treatment on serum lactate, APACHE II score and intensive care unit length of stay. Methods: This study was a single-centered randomized controlled trial including thirty- one patients with LCOS and left-ventricular ejection fraction (LVEF) lower than 35% (echocardiogram), mean arterial blood pressure lower than 65 mmHg, inadequate peripheral perfusion signs, urinary output lower than 0.5 ml/kg/h and serum creatinine higher than 1.4 mg/dl. Patients were randomized to two arms: a) conventional treatment (CT), following standard intensive care unit (ICU) routine, and b) direct-goal therapy (DGT) with 72-hour invasive hemodynamic monitoring, with intraarterial blood pressure monitoring and pulmonary-artery catheter, aiming arterial oxygen saturation higher than 95%, pulmonary artery wedge pressure higher than 18 mmHg, mean arterial blood pressure (MAP) higher than 65 mmHg, hematocrit higher than 30% and mixed venous oxygen saturation higher than 60%. Data were registered sequentially during 72 hours (6, 12, 24, 48 and 72 hours) and patients were followed up to 28 days. Results: At admission, groups CT(n=16) and DGT(n=15) were comparable regarding age (49.1±11.2 and 52.0±11.3 years p= 0.483), sex (female 6.2 and 20% p= 0.33, male 93.7 and 80% p= 0.33), body mass index (24.1±1.9 and 23.3±2.1 Kg/h2 p=0.354), LVEF (24.1±7.1% and 21.6±4.8% p= 0.286), APACHE II score (14.5±3.1 and 15.6±4.1 p = 0,423), serum creatinine (1.7±0.3 and 1.7±0.3 mg/dl p=0.354), hemoglobin (13.1±0.9 and 12.4±0.9 mg/dl p=0.066), serum lactate(19.8±6.2 and 23.7±7.4 mg/dl p=0.666), MAP (71.0±7.2 and 66.9±3.8 mmhg p=0.479 ), central venous pressure (CVP) (14.5±4.2 and 14.7±4.8 mmhg p=0.457) and urine output (0.5±0.4 and 0.3±0.2 ml/kg/h p= 0.257). However, venous oxygen saturation was unbalanced at baseline (48±17% and 37±8% p= 0.034). Data obtained at 6, 12, 24, 48 and 72 hours were similar between groups, with increases in urinary output, serum creatinine decrease, adequate levels of MAP and CVP, increase in central venous saturation (SVcO2) and mixed venous saturation (SVO2). After 72 hours, we observed reduction in APACHE II score and serum lactate. Length of ICU stay was similar between groups. Conclusion: Treatment in both groups was equally effective in improving renal function. In addition, a decrease in the APACHE II prognostic score and serum lactate concentration was corroborated by a favorable clinical outcome and haemodynamics variables, although a change in ICU LOS did not take place.
 
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JaimeFreitasBastos.pdf (458.82 Kbytes)
Date de Publication
2008-06-27
 
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