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Thèse de Doctorat
DOI
10.11606/T.5.2013.tde-15012014-144008
Document
Auteur
Nom complet
Christiana Maria Ribeiro Salles Vanni
Adresse Mail
Unité de l'USP
Domain de Connaissance
Date de Soutenance
Editeur
São Paulo, 2013
Directeur
Jury
Pinto, Fábio Roberto (Président)
Besteiro, Julio Morais
Brandao, Lenine Garcia
Matos, Leandro Luongo de
Menezes, Marcelo Benedito
Titre en portugais
Retalho miocutâneo de peitoral maior na reconstrução dos defeitos da cabeça e pescoço: estudo anatômico
Mots-clés en portugais
Anatomia
Cadáver
Neoplasias de cabeça e pescoço
Procedimentos cirúrgicos reconstrutivos
Retalhos cirúrgicos
Resumé en portugais
Objetivos: Avaliar se o comprimento do pedículo do retalho miocutâneo de peitoral maior assim como seu alcance para diversos sítios da região cervicofacial são influenciados por dados antropométricos e pelo lado de dissecção do retalho. O trabalho busca também determinar se a rotação infraclavicular proporciona ganho significativo quanto ao alcance do retalho em comparação à rotação supraclavicular. Delineamento: Estudo prospectivo anatômico em cadáveres e em pacientes tipo transversal. Materiais: Foram estudados 50 retalhos miocutâneos de peitoral maior em 25 cadáveres adultos não formolizados com menos de 24 horas de óbito fornecidos pelo Serviço de Verificação de Óbitos da Universidade de São Paulo e, a seguir, 15 pacientes submetidos à reconstrução de defeitos cervicofaciais com este retalho. Métodos: Padronizou-se em todos os casos estudados uma ilha de pele quadrangular, medindo 8x6 cm (altura x largura) localizada sobre a porção esternocostal do músculo peitoral maior, medialmente ao mamilo e tendo como limite caudal a borda superior da sétima costela. Todos os retalhos foram baseados apenas no ramo peitoral da artéria toracoacromial e a rotação foi realizada inicialmente sobre a clavícula. O comprimento do pedículo foi medido após a rotação, do ponto médio clavicular até o nível da borda superior da ilha de pele. Testou-se o alcance do centro da ilha de pele do retalho para as seguintes regiões: proeminência laríngea da cartilagem tireoide, mento, ângulo da mandíbula, conduto auditivo externo e órbita. Analisou-se a relação do comprimento do pedículo e do alcance do retalho com dados antropométricos e com o lado de dissecção. Posteriormente, realizou-se a rotação do retalho por baixo da clavícula apenas nos cadáveres e testou-se novamente seu alcance para as mesmas regiões, comparando com os resultados da rotação supraclavicular. Resultados: Nos cadáveres, o comprimento do pedículo apresentou um valor médio de 17,67 ± 2,24 cm, já para os pacientes, encontramos uma média de 16,03 ± 1,35 cm. Todos os retalhos obtiveram alcance para todas as regiões estudadas, com exceção da órbita, que foi alcançada nos cadáveres em 20 casos por rotação supraclavicular (40%) e 21 casos por rotação infraclavicular (42%). Nos pacientes, a óbita foi alcançada em 13,3% dos casos. Nos cadáveres, a rotação infraclavicular não apresentou ganho significativo para o alcance à órbita (p=0,839 - qui-quadrado) nem para as outras regiões estudadas, embora tenha havido um ganho de 0,61 cm na média do comprimento do pedículo, dado com significância estatística (p=0,01; pela Correlação de Person). Considerando os cadáveres, na análise univariada, foi observado que houve diferença estatisticamente significativa para o alcance do retalho à órbita em indivíduos com maior distância acrômiotrocantérica - DAT (p= 0,008 - teste "t" de Student), maior distância biacromial - DBA (p= 0,024 - teste "t" de Student) e menor valor da razão entre a distância mastoide-fúrcula esternal pela distância acrômio-trocantérica - DMF/DAT (p= 0,005 - teste "t" de Student). Também se observou que os cadáveres cujos retalhos alcançaram a órbita, apresentavam peso estatisticamente superior (p=0,036 - teste "t" de Student). Em relação ao comprimento do pedículo, na análise univariada, houve correlação positiva e estatisticamente significativo entre o comprimento do pedículo e a distância biacromial - DBA (r= 0,311; p= 0,028 - correlação de Pearson); correlação negativa e também significativo com a razão entre a distância mastoide-fúrcula esternal pela distância biacromial - DMF/DBA (r= -0,362; p= 0,010 - correlação de Pearson) e com a razão entre a distância mastoide-fúrcula esternal pela distância acrômio-trocantérica - DMF/DAT (r= -0,403; p= 0,004 - correlação de Pearson). Já nos pacientes, a análise univariada mostrou correlação positiva e estatisticamente significativo entre o comprimento do pedículo e o comprimento do esterno - CE (r= 0,722; p= 0,002 - correlação de Sperman) e correlação negativa e também significativo com a razão entre a distância mastoide-fúrcula esternal pelo comprimento do esterno - DMF/CE (r= -0,587; p= 0,021 - correlação de Sperman). Com os resultados obtidos nesta última análise, as variáveis nos pacientes com p < 0,20 foram submetidas à análise multivariada por modelo de regressão linear, visando estabelecer as variáveis que podem determinar o comprimento do pedículo vascular do retalho. Desta forma, identificou-se o comprimento do esterno como a única variável capaz de determinar o comprimento do pedículo vascular do RMPM (p=0,004). Com base nestes dados de regressão, foi então estabelecida uma equação capaz de determinar o comprimento do pedículo vascular do RMPM (COMP) baseada no comprimento do esterno, como demonstrada a seguir: COMP = 2,54 + 0,64 X CE. Conclusões: A rotação infraclavicular do retalho miocutâneo de peitoral maior não proporciona ganho no alcance do retalho em relação à região cervicofacial em comparação à rotação supraclavicular; o alcance do retalho miocutâneo peitoral maior não é influenciado pelo lado de dissecção e por dados antropométricos; o comprimento do pedículo vascular não é influenciado pelo lado de dissecção, mas sofre influência positiva do comprimento esternal. Apesar do alcance do retalho não sofrer influência de dados antropométricos, por este modelo anatômico infere-se que a equação determinante do comprimento do pedículo pode, na prática clínica, contribuir para o planejamento de reconstruções utilizando o retalho miocutâneo de peitoral maior, sobretudo para defeitos mais craniais
Titre en anglais
Pectoralis major myocutaneous pedicled flap for head and neck defects reconstruction: anatomic study
Mots-clés en anglais
Anatomy
Cadaver
Head and neck neoplasms
Reconstructive surgical procedures
Surgical flaps
Resumé en anglais
Objectives: Determine whether the length of the pectoralis major myocutaneous pedicled flap and its ability to reach multiple head and neck sites are influenced by anthropometric data and by the side of flap dissection. The study is also designed to determine whether infraclavicular rotation provides a significant gain in flap reach over supraclavicular rotation. Design: Prospective, cross-sectional and anatomical study on cadavers and patients. Materials: Fifty pectoral major myocutaneous flaps were studied in fresh adult cadavers less than 24 hours after death provided by the Serviço de Verificação de Óbitos of the University of São Paulo, and later in 15 patients undergoing head and neck reconstruction using this flap. Methods: For all cases a standardized quadrangular skin island measuring 8 cm x 6 cm (height x width) was employed, located over the sternocostal portion of the major pectoralis muscle, with the nipple as the medial limit and the muscle's inferior border as the caudal limit. All flaps were based only on the pectoralis branch of the thoracoacromial artery and the rotation was initially performed over the clavicle. Pedicle length was measured after rotation, from the midpoint of the clavicle to the superior border of the skin island. The reach of the skin island center was tested to the following sites: laryngeal prominence of the thyroid cartilage, chin, angle of the mandibule, external auditive canal and orbit. Ratios of the length of the pedicle and the reach of the flap and the anthropometric data and dissection side were analyzed. Afterwards, only in the cadavers, the flap was rotated beneath the clavicle and its reach to the same regions was measured again, and then compared to the result obtained from supraclavicular rotation. Results: In the cadavers, the average pedicule flap length was 17.67 ± 2.24 cm, while for the patients, the average length was 16.03 ± 1.35 cm. All flaps reached all studied sites, except for the orbit, which was reached in 20 cases by supraclavicular rotation (40%), and in 21 cases beneath the clavicle (42%) in the cadavers, and in 13.3% of the patients. In the cadavers, infraclavicular rotation did not result in a significant gain in reach to the orbit or to any other studied site (P=0.839 - chi-square), although there was a statistically significant (p=001; Pearson Correlation) gain of 0.61 cm in the average length of the flap. In the univariate analysis, there was a statistically significant difference in the cadavers for the reach of the flap to the orbit in individuals with a greater acromion-trochanter distance (DAT; p= 0.008 - Student's t-test), greater biacromial distance (DBA; p= 0.024 - Student's t-test) and a smaller value for the ratio of the mastoidsuprasternal notch distance over the acromion-trochanter distance - DMF/DAT (p= 0.005 - Student's t-test). It was also observed that the cadavers whose flaps reached the orbit had statistically higher body weights (p=0.036 - Student's t-test). With regard to the length of the flap, in the univariate analysis, there was a positive and statistically significant correlation between the length of the flap and the biacromial distance - DBA (r= 0.311; p= 0.028 - Pearson correlation); a negative and statistically significant correlation with the ratio of the mastoid-suprasternal notch distance over the biacromial distance - DMF/DBA (r= -0.362; p= 0.010 - Pearson correlation) and with the ratio between the mastoid-suprasternal notch distance over the acromion-trochanter distance - DMF/DAT (r= -0.403; p= 0.004 - Pearson correlation). Whereas in the patients, the univariate analysis showed a positive and statistically significant correlation between the length of the flap and the length of the sternum (CE) (r= 0.722; p= 0.002 - Spearman correlation) and a negative and statistically significant correlation with the ratio between the mastoidsuprasternal notch distance over the length of the sternum - DMF/CE (r= - 0.587; p= 0.021 - Spearman correlation). With the results obtained in this last analysis, the variables in the patients with p < 0.20 were submitted to multivariate analysis using linear regression in an effort to establish an equation to predict the length of the vascular flap. Sternum length (p=0.004) was the only variable found that was capable of determining the length of the vascular pedicle of the PMMC flap. Based on these regression data, an equation was formulated to determine the length of the vascular pedicle of the PMMC flap (COMP) based on the length of the sternum (CE), as follows: COMP = 2.54 + 0.64 X CE. Conclusions: Infraclavicular rotation of the pectoral major myocutaneous flap does not add to the reach of the flap to the head and neck region as compared to supraclavicular rotation; the reach of the pectoral major myocutaneous flap is not influenced by the side of the dissection or by anthropometric measures; and the length of the vascular pedicle is not influenced by the side of dissection, but is positively influenced by sternum length. Although anthropometric measures do not influence the reach of the flap according to this anatomical model, it can be inferred that the determinant equation of the length of the pedicle can, in practice, contribute to the planning of head and neck reconstruction using the pectoral major myocutaneous flap, especially for more cranial defects
 
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Date de Publication
2014-01-24
 
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