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Doctoral Thesis
DOI
10.11606/T.5.2016.tde-05012016-153030
Document
Author
Full name
Fabiane Kayamori
E-mail
Institute/School/College
Knowledge Area
Date of Defense
Published
São Paulo, 2015
Supervisor
Committee
Lorenzi Filho, Geraldo (President)
Bianchini, Esther Mandelbaum Gonçalves
Moura, Sonia Maria Guimarães Pereira Togeiro de
Poyares, Dalva Lucia Rollemberg
Sennes, Luiz Ubirajara
Title in Portuguese
Efeitos da terapia miofuncional orofacial em pacientes com ronco primário e apneia obstrutiva do sono na anatomia e função da via aérea
Keywords in Portuguese
Apneia do sono tipo obstrutiva
Ensaio clínico controlado
Fadiga
Faringe/fisiologia
Força muscular
Imagem por ressonância magnética
Língua
Resultado do tratamento
Terapia miofuncional
Abstract in Portuguese
INTRODUÇÃO: A apneia obstrutiva do sono (AOS) é um problema de saúde pública, com grande prevalência e graves consequências. O tratamento considerado padrão-ouro para AOS grave é a aplicação do aparelho de pressão positiva aérea contínua (CPAP) durante o sono. Porém a adesão ao CPAP é baixa, em especial nos pacientes com ronco primário e AOS leve. Estudo prévio do nosso laboratório demonstrou que a terapia miofuncional orofacial (TMO) é efetiva em pacientes com AOS moderada (Guimaraes et. al, AJRCCM 2009:(179);962-966). No entanto, no trabalho inicial o número de pacientes foi relativamente pequeno (n=31), avaliou-se apenas pacientes com AOS moderada. Adicionalmente, a quantidade de exercícios orofaríngeos realizados foi relativamente grande (n=10) dificultando a adesão ao tratamento e os potenciais mecanismos de ação da terapia não foram elucidados. OBJETIVO: O objetivo primário do trabalho é avaliar a efetividade na redução da gravidade da AOS de um programa com um número reduzido de exercícios de TMO (6 exercícios) em pacientes com ronco primário, AOS leve, moderada e grave. Os objetivos secundários foram avaliar o impacto da TMO no índice de apneia hipopneia (IAH) em pacientes estratificados pelo IAH basal, a anatomia da via aérea superior (VAS) por meio da ressonância magnética (RM), a fisiologia da VAS por meio da força e fadiga da língua e a pressão crítica de fechamento (Pcrit). METODOLOGIA: Foram incluídos pacientes de ambos os sexos, com idade entre 20 e 65 anos, recentemente diagnosticados com ronco primário, AOS leve, moderada ou pacientes com AOS grave que se recusaram a utilizar o CPAP. Foram excluídos pacientes com índice de massa corpórea (IMC) >= 35 kg/m2, malformações craniofaciais, desdentados, uso regular de medicação hipnótica, doença obstrutiva nasal grave, pacientes já submetidos a outros tipos de tratamentos e pacientes com indisponibilidade de comparecimento semanal durante o estudo. Os pacientes foram avaliados no início e final do estudo por questionário de sonolência (Epworth, variando de 0 a 24 pontos), qualidade de sono (Pittsburgh, variando de 0 a 21 pontos), avaliação fonoaudiológica específica para AOS (variando de 0 a 20 pontos), RM da via aérea superior, força e fadiga de língua, Pcrit e polissonografia. Os pacientes foram sorteados para 3 meses de TMO (6 exercícios) ou controle (dilatador nasal durante o sono e exercícios respiratórios inespecíficos). Todos os pacientes foram acompanhados semanalmente por uma fonoaudióloga e orientados a realizar os exercícios três vezes por dia. Foi realizada ANOVA de dois caminhos para medidas repetidas para avaliar a eficácia dos tratamentos nos diferentes desfechos. Secundariamente também avaliamos o efeito dos tratamentos por meio do teste t pareado. RESULTADOS: Inicialmente 251 pacientes foram avaliados, e após avaliação dos critérios de inclusão e exclusão, 60 pacientes entraram no estudo, sendo que 30 foram randomizados para TMO e 30 para o grupo Controle. Os dois grupos foram semelhantes para todos os parâmetros na entrada. Finalizaram o estudo 58 pacientes (58,6% do sexo masculino, média de idade 45,9 ± 12,2 anos, IMC 28,8 ± 4,3 kg/m2, IAH=18,4 ± 12,6 eventos/h e saturação mínima de oxigênio 84,6 ± 6,4%). O grupo Controle não teve modificações em nenhuma das variáveis ao longo do estudo. O grupo TMO não modificou o IMC e não apresentou mudança significativa nos questionários Epworth e Pittsburgh. Em relação ao início do estudo, o grupo TMO apresentou uma redução significativa na circunferência cervical (38,8±3,3 vs 38,4±4 cm), índice de despertar (21,3±10,9 vs 16,9±7,9 despertares/h), IAH (19,5 ± 14,2 vs 15 ± 10,2 eventos/h) e avaliação fonoaudiológica específica para AOS (9,3 ± 2,9 vs 3,6 ± 2,4). O efeito da TMO sobre o IAH foi significativo somente nos pacientes que apresentavam na entrada AOS moderada (23,8 ± 5,2 vs 17,7 ± 5,2) e grave (43,9 ± 19,5 vs 24,7 ± 21,4). Não foram observadas modificações significativas quando avaliado por meio do teste de ANOVA de duas vias para medidas repetidas na RM da via aérea superior em 24 pacientes (10 Controle e 14 TMO) e fisiologia avaliados por força e fadiga de língua em 38 pacientes (19 Controle e 19 TMO) e Pcrit em 17 pacientes (7 Controle e 10 TMO). No entanto, observamos uma redução significativa (teste t pareado) com diminuição do volume da língua (p=0.031), quantidade de gordura da língua (p=0.008) e aumento significativo da força da língua (p=0,046) no grupo TMO. CONCLUSÃO: Um programa reduzido de TMO é efetivo e capaz de reduzir a gravidade da apneia do sono em pacientes com AOS moderada e grave. A tendência ao aumento da força de língua e redução da gordura de língua podem auxiliar a explicar os efeitos benéficos da TMO em pacientes com AOS
Title in English
Effects of myofunctional therapy in patients with primary snoring, obstructive sleep apnea on upper airway anatomy and function of the upper airway
Keywords in English
Controlled clinical trials
Fatigue
Magnetic resonance imaging
Muscle strength
Myofunctional therapy
Pharynx/physiology
Sleep apnea obstructive
Tongue
Treatment outcome
Abstract in English
INTRODUCTION: Obstructive sleep apnea (OSA) is a public health problem, with high prevalence and severe consequences. The gold standard treatment for severe OSA is the application of continuous positive airway pressure (CPAP) during sleep. However, adherence to CPAP is low, especially in patients with primary snore and mild OSA. A previous study from our laboratory demonstrated that oropharyngeal exercises are effective in patients with moderate OSA (Guimaraes et. al, AJRCCM 2009:(179);962-966). Nonetheless, in this first study the number of patients included in the randomized trial was relatively small (n=31) and evaluated only patients with moderate OSA. Moreover, the number of oropharyngeal exercises the patients had to do 3 times a day was large (n=10) and raised doubt about the compliance to treatment, and the mechanism by which the therapy was effective was not elucidated. OBJECTIVE: The primary objective was to evaluate the effectiveness to reduce OSA severity of a short program of oropharyngeal exercises (6 exercises) in patients with primary snore, mild, moderate and severe OSA. The secondary objective was to evaluate the impact of reduced oropharyngeal exercises program on apnea hypopnea index (AHI) in patients stratified by baseline AHI, the anatomy of upper airway by magnetic resonance (MR), strength and fatigue of the tongue and critical closing pressure (Pcrit). METHODOLOGY: Patients of both sexes, with age between 20 and 65 years old, recently diagnosed with primary snore, mild, moderate or severe OSA who refused to use CPAP were included. Patients with body mass index (BMI) >= 35kg/m2, craniofacial deformities, edentulous, regular use of hypnotic medication, severe nasal obstruction, patients undergoing other treatments for OSA and patients with unavailability to comply with the protocol were excluded. The patients were evaluated at the beginning and end of the study by questionnaire of daytime sleepiness (Epworth, ranging from 0 to 24 points), quality of sleep (Pittsburgh, ranging from 0 to 21 points), oral myofunctional evaluation for OSA (ranging from 0 to 20 points), MR of the upper airway, tongue strength and fatigue, critical closing pressure (Pcrit) and polysomnography. The patients were randomized to 3 months of oropharyngeal exercises (6 exercises) or Control (use of nasal dilator strip and respiratory non specific respiratory exercises). All patients were instructed to perform the exercises 3 times a day and evaluated by a speech pathologist once a week. The primary endpoints were evaluated primarily by two-way repeated-measures ANOVA. A paired t test was also used as a secondary evaluation. RESULTS: A total of 251 patients were evaluated and 60 patients were randomized. The 2 groups (n=30) were similar at study entry for all the parameters and 58 patients completed the study (58.6% males, age: 45.9±12.2 years, BMI: 28.8±4.3 kg/m2, AHI=18.4±12.6 events/h and minimum saturation84.9±6.4%). All variables remained unchanged in the Control group. There were no changes in Epworth and Pittsburgh questionnaires as well as BMI in patients randomized to oropharyngeal exercises. As compared to study entry, there was a significantly reduction on neck circumference (38.8 ± 3.3 vs 38.4±4.4cm), arousals index (21.3 ± 10.9 vs 16.9 ± 7.9 arousals/h), AHI (19.5 ± 14.2 vs 15 ± 10.2 events/h), oral myofunctional evaluation for OSA (9.3 ± 2.9 vs 3.6 ± 2.4) in the patients randomized for oropharyngeal exercises. Oropharyngeal exercises only reduced AHI significantly among patients with moderate OSA (23.8 ± 5.2 vs 17.7 ± 5.2) and severe OSA (43.9 ± 19.5 vs 24.7 ± 21.4) at study entry. No significantly changes as evaluated by two-way repeated-measures ANOVA were observed on upper airway MR anatomy (10 Control and 14 oropharyngeal exercises), tongue force and fatigue (19 Control and 19 oropharyngeal exercises) and Pcrit (7 Control and 10 oropharyngeal exercises). As compared to study entry there was a significant reduction as evaluated by paired T test on tongue volume (p=0.031), tongue fat (p=0.008) and a significant increase of tongue strength (p=0.046) of patients randomized to oropharyngeal exercises. CONCLUSION: A short program of oropharyngeal exercises is effective to reduce OSA severity in patients with moderate and severe OSA. The trend to increase tongue strength and reduce tongue fat may explain the beneficial effects of oropharyngeal exercises
 
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Publishing Date
2016-01-06
 
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