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Doctoral Thesis
DOI
https://doi.org/10.11606/T.5.2019.tde-06122019-125656
Document
Author
Full name
Milena Krajnyk de Azevedo
E-mail
Institute/School/College
Knowledge Area
Date of Defense
Published
São Paulo, 2019
Supervisor
Committee
Malbouisson, Luiz Marcelo Sá (President)
Amaral, José Luiz Gomes do
Neville, Mariana Fontes Lima
Paiva, Wellingson Silva
Title in Portuguese
Ensaio clínico randomizado controlado comparando estratégias de transfusão de eritrócitos em pacientes com lesão encefálica traumática
Keywords in Portuguese
Anemia
Hemodinâmica encefálica
Lesões encefálicas traumáticas
Transfusão de eritrócitos
Abstract in Portuguese
Introdução: a anemia é um diagnóstico prevalente na terapia intensiva (UTI), em pacientes com lesão encefálica traumática (TCE), associado a piores desfechos. O efeito da transfusão de eritrócitos ou concentrado de hemácias (CH) em pacientes neurológicos com anemia moderada ainda permanece discutível. Até o presente momento não existem ensaios clínicos incluindo pacientes com TCE, que possam fornecer evidências sobre qual estratégia de transfusão deveria ser recomendada para esses pacientes. Objetivos: avaliar a factibilidade da criação de dois limiares de hemoglobina (Hb) como gatilho transfusional, randomizando-se os pacientes com TCE em dois grupos: liberal (com valor de Hb alvo pré-definido em 9 g/dL) e restritivo (Hb alvo de 7 g/dL). Os objetivos secundários foram avaliação dos desfechos mortalidade, limitação neurofuncional entre os grupos no momento da alta hospitalar e em 6 meses através da escala funcional de Glasgow Outcome scale(GOS), incidência e morbidade relacionadas à ocorrência de vasoespasmo pós-traumático e complicações associadas à transfusão sanguínea. Métodos: trata-se de um estudo clínico prospectivo, randomizado e controlado em 44 pacientes com TCE moderado e grave no momento da admissão hospitalar, realizado nas Unidades de Terapia Intensiva do Hospital de Medicina da Universidade de São Paulo entre 2014 a 2016. Foram randomizados em dois grupos pacientes adultos nos primeiros 7 dias após ocorrência do TCE durante o período de internação na UTI. Gestantes, portadores de insuficiência coronariana aguda ou crônica, testemunhas de Jeová ou com evidência de inviabilidade encefálica como GCS 3 e pupilas midriáticas foram excluídos. O período de acompanhamento dos pacientes na terapia intensiva foi de 14 dias após admissão na UTI ou alta da terapia intensiva, o que ocorresse primeiro. Nesse período, valores de hemoglobina e velocidades do fluxo sanguíneo encefálico através do método de Doppler transcraniano (DTC) foram realizados a fim de se observar o efeito da hemoglobina na hemodinâmica encefálica. Efeitos adversos relacionados à transfusão de CH, disfunções orgânicas apresentadas na UTI e hipertensão intracraniana foram notificados. Resultados: durante internação na UTI, o grupo liberal recebeu mais unidades de CH do que os pacientes do grupo restritivo (66 vs. 35, p=0,02). Houve uma diferença significante nos valores de hemoglobina entre os grupos liberal e restritivo durante o período de intervenção (Hb 9,3± 1,3g/dL vs 8,4± 1,0g/dL grupo restritivo, p < 0,01). Foi observada correlação negativa entre nível de Hb e velocidades de fluxo sanguíneo obtidos na artéria cerebral média pelo DTC (r= -0,265, p < 0,01). A mortalidade hospitalar foi 30% no grupo restritivo vs. 5% liberal (p=0,05). A incidência de vasoespasmo pós-traumático foi maior no grupo restritivo (65% vs 19% no grupo liberal, p < 0,01). Houve tendência a pior desfecho neurofuncional em 6 meses no grupo restritivo (p=0,06). Conclusões: foi possível e seguro criar dois diferentes limiares de hemoglobina para avaliação das estratégias transfusionais nos pacientes com TCE. O grupo restritivo recebeu menos CH durante permanência na UTI. A mortalidade hospitalar foi menor no grupo liberal, assim como o desfecho neurofuncional foi melhor no grupo liberal após 6 meses. Estudos de fase II são necessários para estabelecer recomendações de transfusão nesses pacientes
Title in English
A randomized controlled trial comparing transfusions strategies in patients with traumatic brain injury
Keywords in English
Anemia
Encephalic hemodynamic
Encephalic traumatic lesions
Erythrocyte transfusion
Abstract in English
Introduction: anemia is a prevalent diagnosis among critically ill patients, as well as brain-injured (TBI) patients, where it is associated with poor outcome. The real effects from red blood cell transfusions (RBCT) and which transfusion strategy should be adopted in TBI patients remain controversial, as well as the available evidences about this theme. Objectives: to evaluate the feasibility and safety of two different hemoglobin (Hb) thresholds to initiate RBCT in TBI patients, we randomized the patients in two groups: liberal transfusion strategy (Hb trigger pre-defined in 9g/dL) und restrictive transfusion strategy (Hb trigger pre-defined in 7g/dL). Secondary end points were mortality between the groups, functional disability at hospital discharge and after 6 months though modified Glasgow outcome scale (GOS), incidence und morbidity related to the occurrence of posttraumatic vasospasm as well as transfusion complications. Methods: we designed a randomized controlled trial including 44 adults with moderated and severe TBI classified according the Glasgow coma score (GCS). The patients admitted in the Intensive Care Units (ICU) from Sao Paulo University Hospital were in the first 7 days randomized either to a restrictive or to a liberal transfusion strategy, from 2014 to 2016. Pregnancy, patients with acute or chronic coronary insufficiency, Jehovah witnesses or irreversible brain damages were excluded. The follow up period comprehended the first 14 days at the ICU or ICU discharge, whatever came first. Hemoglobin levels and brain flow hemodynamics though transcranial Doppler were performed und registered. Adverse effects and organic dysfunctions related to RBCT and intracranial hypertension were notified. Results: during ICU stay, liberal group received more RBCT as restrictive group (66 vs. 35, p=0,02). A hemoglobin gradient between the groups was feasible to generate (Hb 9,3± 1,3g/dL x 8,4± 1,0g/dL restrictive group, p < 0,01) during the 14 days at ICU. A negative correlation between Hb thresholds and blood flow velocities from transcranial Doppler could be demonstrated (r=- 0,265, p < 0,01). Hospital mortality was higher in restrictive group (30% restrictive vs. 5% liberal; p=0,05). The incidence of posttraumatic vasospasm was higher in the restrictive group (65% vs 19% liberal group, p < 0,01). We observed a trend to worse outcomes in six-months in restrictive group (p=0,06). Conclusions: it was feasible and safe to obtain a hemoglobin gradient between the two patients' groups. The restrictive group had lower hemoglobin and received fewer RBC transfusions. Hospital mortality was lower and neurological outcome at 6 months tended to favor the liberal group. Further studies are required to establish new recommendations for TBI patients
 
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Publishing Date
2019-12-06
 
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