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Tese de Doutorado
DOI
10.11606/T.5.2010.tde-22092010-142209
Documento
Autor
Nome completo
Orlando Luis de Andrade Santarém
E-mail
Unidade da USP
Área do Conhecimento
Data de Defesa
Imprenta
São Paulo, 2010
Orientador
Banca examinadora
Cleva, Roberto de (Presidente)
Albuquerque, Luiz Augusto Carneiro D
Caramelli, Bruno
Lopes Filho, Gaspar de Jesus
Szutan, Luiz Arnaldo
Título em português
Padrão hemodinâmico tardio (> 2 anos) e vasodilatação intrapulmonar, antes e após tratamento cirúrgico da hipertensão portal secundária à forma hepatoesplênica da esquistossomose mansônica: análise comparativa entre desconexão ázigo-port
Palavras-chave em português
Circulação hiperdinâmica
Esquistossomose mansônica
Hipertensão portal
Insuficiência cardíaca
Síndrome hepatopulmonar
Vasodilatação intrapulmonar
Resumo em português
O presente estudo avaliou comparativamente o padrão hemodinâmico e a presença de vasodilatação intrapulmonar antes e após tratamento cirúrgico tardio (> 2 anos) da hipertensão portal através da desconexão ázigo portal com esplenectomia (DAPE) e anastomose esplenorenal distal (AERD) na esquistossomose mansônica forma hepatoesplênica. Foram estudados prospectivamente 37 pacientes portadores de hipertensão portal secundária a esquistossomose mansônica confirmada por biópsia hepática , sendo 21 pacientes do sexo masculino e 16 do sexo feminino, com idade média de 46,6 + 12 anos, no período de janeiro de 2007 a dezembro de 2008. A avaliação do padrão hemodinâmico sistêmico foi realizada através do Doppler transesofágico (Cardio QÒ) e da ecocardiografia bidimensional com Doppler nos pacientes dos grupos AERD (n=13) e DAPE (n=15) . Os resultados obtidos foram comparados com grupo controle constituído por 10 pacientes sem hipertensão portal submetidos à endoscopia digestiva alta para avaliação de dispepsia. A avaliação da presença de síndrome hepatopulmonar foi realizada em todos os pacientes através da ecocardiografia contrastada com infusão salina 0,9% nos grupos DAPE (n=15), AERD (n=13) e pré-operatório (n=9). Os pacientes que apresentavam vasodilatação intrapulmonar no período pré-operatório repetiram o exame após 30 dias do procedimento cirúrgico. Em relação ao padrão hemodinâmico sistêmico observou-se aumento significativo (p =0,001) do débito cardíaco no grupo AERD (5,08 ± 0,91 L/min) em relação ao controle (4,17 ± 0,52 L/min). Ao contrário, os pacientes submetidos à DAPE (4,36 ± 0,59 L/min) não apresentaram diferença estatística significante (p = 0,47) em relação ao controle (4,17 ± 0,52 L/min). Os pacientes do grupo AERD apresentaram aumento estatisticamente significante (p = 0,001) do volume sistólico (60,1 + 5,6 ml) em relação ao controle (53,2 + 5,6 ml), enquanto que não houve diferença significativa (p = 0,41) nos pacientes submetidos à DAPE (56 ± 9,4 ml) . Não houve diferença estatisticamente significante entre os valores médios da freqüência cardíaca e da pressão arterial sistêmica em relação ao controle (AERD, p= 0,22 , DAPE, p = 0,91), (AERD, p = 0,40, DAPE , p = 0,06), respectivamente. Em relação a ecocardiografia bidimensional com doppler observou-se aumento estatisticamente significante (p = 0,0001) do diâmetro diastólico do ventrículo esquerdo (DDVE) nos pacientes submetidos à AERD (55,4 ± xviii 4,25 mm) em relação ao período pré-operatório (48,4 ± 4,4 mm), fato este não observado nos pacientes submetidos à DAPE (50 ± 3,26 mm, p = 0,25). O volume diastólico final do ventrículo esquerdo (VDF) apresentou diferença estatisticamente significante (p = 0,00001) nos pacientes submetidos à AERD (172,7 ± 40,7 ml) em relação ao período pré-operatório (116,3 ± 31,3 ml). Não foi observada diferença estatisticamente significante do VDF dos pacientes submetidos à DAPE (126,9 ± 25,2 ml) em relação ao período pré-operatório (p = 0,31). Em relação ao diâmetro sistólico do ventrículo esquerdo (DSVE) observou-se aumento estatisticamente significante (p = 0,0004) nos pacientes submetidos à AERD (36 ± 3,8 mm) em relação ao período pré-operatório (30,6 ± 2,4 mm). Os pacientes do grupo DAPE (32,5 ± 3 mm) não apresentaram diferença estatisticamente significante em relação ao período pré-operatório (p = 0,06 ). O volume sistólico final do ventrículo esquerdo (VSF) apresentou diferença estatisticamente significante ( p = 0,001) e dentro do valores da normalidade nos pacientes submetidos à AERD (48,4 ± 16,1 ml) em relação ao período pré-operatório (29,1 ± 6,5 ml). Os pacientes do grupo DAPE (35 ±10,6 ml) não apresentaram diferença estatisticamente significante da média do VSF em relação ao período pré-operatório (p = 0,06). Observou-se diminuição estatisticamente significante (p = 0,006) e dentro dos valores da normalidade na média da fração de ejeção (FE) nos pacientes submetidos à AERD (70,9 ± 2,6%) em relação ao período pré-operatório (74,4± 3,6%). Os pacientes submetidos à DAPE (72 ± 3,5%) não apresentaram diferença estatisticamente significante (p = 0,06) em relação ao período pré-operatório. Em relação à fração de encurtamento da fibra miocárdica (Delta D%), observou-se diminuição estatisticamente significante (p = 0,03) e dentro dos valores da normalidade nos pacientes submetidos à AERD (34,5 ± 2,2%) em relação ao período pré-operatório (36,7± 3%). Os pacientes submetidos à DAPE (34,9 ± 2,7%) não apresentaram diferença estatisticamente significante na média do Delta D% em relação ao controle (p = 0,10). Em relação ao átrio esquerdo (AE), observou-se aumento estatisticamente significante (p = 0,002) nos pacientes submetidos à AERD (40,7 ± 4,6mm) em comparação ao pré-operatório (35,2 ± 4,3 mm). Não foi observada diferença estatisticamente significante no tamanho do AE nos pacientes submetidos à DAPE (37,4 ± 4,1 mm) em relação ao período pré-operatório (p = 0,16). A espessura do septo intraventricular nos grupos DAPE (8,64 ± 1,71 mm,) e AERD (8,84 ± 1,16 mm) não apresentou diferença estatisticamente significante quando comparados ao período pré-operatório (p = 0,81 , p = 0,78) respectivamente. A análise da parede posterior do ventrículo esquerdo (PP) dos grupos DAPE (8,50 ± 1,67mm) e AERD (8,38 ± 1mm) não apresentou diferença estatisticamente significativa quando comparado ao período pré-operatório (p = 0,83, p = 0,54) respectivamente. Em relação ao ecocardiograma contrastado observou-se a presença de vasodilatação intrapulmonar em 9 pacientes (60%) submetidos à DAPE, 9 pacientes (69%) submetidos à AERD e 5 pacientes (55%) no período préoperatório. Neste último grupo a repetição do exame 30 dias após tratamento cirúrgico com técnica de desconexão demonstrou desaparecimento da vasodilatação intrapulmonar em 3 de 4 pacientes, visto que um dos pacientes que apresentou VIP foi excluído após identificação de adenocarcinoma pela biópsia hepática realizada no intra-operatório. Observou-se em apenas um dos 23 pacientes portadores de vasodilatação intrapulmonar alargamento do gradiente alvéolo arterial de oxigênio > 15 mmHg, caracterizando a presença de síndrome hepatopulmonar. Em conclusão, os pacientes no pós-operatório tardio de AERD apresentam padrão hemodinâmico caracterizado por aumento do débito cardíaco e sobrecarga volumétrica com dilatação das cavidades ventriculares esquerdas ao contrário dos pacientes submetidos à DAPE, que mantém debito cardíaco similar à população normal e sem sobrecarga das cavidades esquerdas ou comprometimento funcional do miocárdio. Estas alterações são secundárias ao aumento do retorno venoso determinado pela manutenção do baço e da anastomose esplenorenal distal. Embora a vasodilatação intrapulmonar seja observada em 62 % (23 de 37 pacientes) dos pacientes com hipertensão portal secundária a forma hepatoesplênica da esquistossomose mansônica, independente da técnica cirúrgica utilizada para seu tratamento, a síndrome hepatopulmonar foi observada em apenas 2,7 % dos pacientes
Título em inglês
Sistemic hemodynamics (> 2 years) and intrapulmonary vasodilatation before and after surgical treatment of portal hypertension due to hepatoesplenic mansonic shistosomiasis: Comparative analysis of esophagogastric devascularization with splenectomy (EGDS) and distal splenorenal shunt (DSRS)
Palavras-chave em inglês
Heart failure
Hepatopulmonary syndrome
Hyperdinamic circulation
Intrapulmonary vascular dilatation
Portal hypertation
Schistosoma mansoni
Resumo em inglês
This study is a comparative analysis of the hemodynamic pattern and presence of intrapulmonary vasodilatation in hepatoesplenic mansoni schistosomiasis before and after surgical treatment (> 2 years) of portal hypertension by esophagogastric devascularization with splenectomy (EGDS) and distal splenorenal shunt (DSRS). 37 patients with portal hypertension secondary to hepatosplenic mansoni schistosomiasis confirmed by liver biopsy were prospectively studied between January 2007 to December 2008. 21 patients were male and 16 were female, with an mean age of 46.6 +12 years. The hemodynamic evaluation was performed by transesophageal doppler (Cardio QÒ) and Doppler echocardiography in DSRS (n=13) and EGDS (n=15) patients. The results were compared with a control group of 10 patients without portal hypertension submitted to upper digestive endoscopy for dyspepsia evaluation The presence of pulmonary vasodilatation was evaluated in all patients by contrastenhanced echocardiography with saline solution 0,9% in DSRS (n=15), EGDS (n=13) and preoperative (n=9) groups. Patients with intrapulmonary vasodilation in the preoperative period repeated the exam 30 days after surgical treatment of portal hypertension by a devascularization procedure. Systemic hemodynamic evaluation by transesophageal Doppler revealed a significant increase in cardiac output (p =0.001) in the DSRS (5,08 ± 0,91 L/min) patients in relation to control group (4,17 ± 0,52 L/min). By contrast, patients submitted to EGDS (4,36 ± 0,59 L/min) present no increase in cardiac output (p = 0.47) when compared with control group (4,17 ± 0,52 L/min). The DSRS patients presented a statistically significant increase (p = 0.001) in systolic volume (60,1 + 5,6 ml) in relation to the control (53,2 + 5,6 ml), while no significant difference (p = 0.41) was observed in EGDS group (56 ± 9,4 ml). There was no statistically significant difference between heart rate and mean arterial pressure between groups (EGDS, p= 0,22, DSRS, p = 0,91), (EGDS, p = 0,40, DSRS, p = 0,06), respectively. The bidimensional Doppler echocardiography evaluation demonstrated a statistically significant increase (p = 0,0001) in left ventricular diastolic diameter (LVDD) in DSRS patients (55,4 ± 4,25 mm) in relation to the preoperative period (48,4 ± 4,4 mm) while there was no difference in patients submitted to EGDS (50 ± 3,26 mm, p = 0,25). Patients submitted to DSRS presented a statistically significant increase (p = 0,00001) in left ventricular end-diastolic volume (LVEDV) in (172,7 ± 40,7 ml) in relation to the preoperative period (116,3 ± 31,3 ml). No statistically significant difference was found in LVEDV in the patients submitted to DSRS (126,9 ± 25,2 ml; p = 0,31). Patients submitted to DSRS presented a statistically significant increase (p = 0,0004) in left ventricular systolic diameter (36 ± 3,8 mm) in relation to the preoperative period (30,6 ± 2,4 mm) while patients in the EGDS group (32,5mm ± 3) did not present any statistically significant difference (p = 0,06). There was also a statistically significant increase (p = 0,001), nevertheless within normal values, in left ventricular end-systolic volume (LVESV) in patients submitted to DSRS (48,4 ± 16,1 ml) in relation to the preoperative period (29,1 ± 6,5 ml). In contrast, EGDS patients (35 ± 10,6 ml) presented no significant difference in LVSV in relation to the preoperative group (p = 0,06). A statistically significant decrease within normal values was observed (p = 0,006) for mean ejection fraction (FE) in patients submitted to DSRS (70,9 ± 2,6%) in relation to the preoperative period (74,4± 3,6%) while EGDS group (72 ± 3,5%) did not present any statistically difference (p = 0,06) . Patients submitted to DSRS also presented a significant decrease (p = 0,03), within the normal values in myocardial fibers shortening fraction (34,5 ± 2,2%) in relation to the preoperative period (36,7± 3%) while no significant difference (p = 0.10) was observed in patients submitted to EGDS (34,9 ± 2,7%). A statistically significant increase in left atrium (LA) was observed (p = 0,002) in the patients submitted to DSRS (40,7 ± 4,6mm) in relation to the preoperative period (35,2 ± 4,3 mm). No statistically significant difference (p = 0,16) was observed in LA diameter in the patients submitted to EGDS (37,4 ± 4,1mm) in relation to the preoperative period. There was no statistically significant difference in intraventricular septum thickness in both DSRS (8,64 ± 1,71mm,) and EGDS (8,84 ± 1,16mm) groups when compared to the preoperative period (p = 0,81; p = 0,78, respectively.) Also, there was no statistically significant difference in left ventricular posterior wall (PW) in both DSRS (8,50 ± 1,67mm) and EGDS (8,38 ± 1mm) groups when compared with the preoperative period (p = 0,83; p = 0,54, respectively). Intrapulmonary vasodilation was observed in 9 patients (69%) submitted to DSRS, 9 patients (60%) submitted to EGDS, and 5 patients (55%) in the preoperative period by contrast-enhanced echocardiography. The same exam, repeated In the latter group 30 days after surgical treatment of schistosomal portal hypertension with a disconnection procedure, showed disappearance of the intrapulmonary vasodilatation in 3 out of 4 patients. In spite of great prevalence of intrapulmonary vasodilatation in all groups, widening of the arterial oxygen gradient > 15 mmHg, characterizing the hepatopulmonary syndrome, was observed in only one patient. In conclusion, patients submitted to DSRS presented systemic hemodynamics characterized by an increase in cardiac output and left ventricular dilatation secondary to volemic overload unlike patients submitted to EGDS, which maintained cardiac output similar to control patients without overload or functional myocardial impairment of left ventricle. These hemodynamics differences may be due to the presence of the spleen and the distal splenorenal anastomosis. Intrapulmonary vasodilation was observed xxv in 62% of the patients with portal hypertension secondary to the hepatosplenic mansonic schistosomiasis, irrespective of the surgical technique. Nevertheless, hepatopulmonary syndrome was observed in just 2.7% of the patients
 
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Data de Publicação
2010-09-23
 
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