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Tese de Doutorado
DOI
10.11606/T.5.2016.tde-24022016-151616
Documento
Autor
Nome completo
Audrey Kruse Zeinad Valim
E-mail
Unidade da USP
Área do Conhecimento
Data de Defesa
Imprenta
São Paulo, 2015
Orientador
Banca examinadora
D'Amico, Elbio Antonio (Presidente)
Gualandro, Sandra Fatima Menosi
Lourenço, Dayse Maria
Paula, Erick Vinicius de
Pintão, Maria Carolina Tostes
Título em português
Análise da geração de trombina em uma população de indivíduos com clone HPN (Hemoglobinúria Paroxística Noturna)
Palavras-chave em português
Geração de trombina
Hemoglobinúria paroxística noturna
Sangramento
Teste de geração de trombina
Trombocitopenia
Trombose
Resumo em português
INTRODUÇÃO: A HPN é uma patologia na qual a atividade do sistema complemento, sem oposição, leva a complicações sistêmicas. Ela é caracterizada por anemia hemolítica adquirida com hemoglobinúria intermitente, falência medular e fenômenos tromboembólicos (TE). A trombose venosa é a sua principal causa de mortalidade, entretanto o seu mecanismo fisiopatológico é apenas parcialmente elucidado. O grande número de pacientes com trombocitopenia dificulta o manejo da profilaxia antitrombótica secundária e primária. Optou-se por evidenciar o desequilíbrio hemostático associado ao clone HPN através de um teste de avaliação global da coagulação. MÉTODOS: Para a detecção do potencial hemostático de cada indivíduo foi utilizado um ensaio fluorogênico de geração de trombina, em amostra de plasma pobre em plaquetas na presença e na ausência de trombomodulina (TM). A eficiência na redução do potencial de trombina endógeno (ETP) e da concentração máxima de trombina (pico) pela TM foi utilizada para a identificação do estado de hipercoagulabilidade. O tempo para o início da geração de trombina (tempo de latência) e para a concentração máxima de trombina foram utilizados para a detecção do fenótipo hemorrágico. Os indivíduos foram categorizados em três grupos: HPN, se clone HPN >= 10%; anemia aplástica idiopática adquirida ou associada a clone < 10%, e normais. Os pacientes e controles foram submetidos a avaliação laboratorial que incluiu pesquisa de trombofilia (TB) e do clone HPN, hemograma, testes habituais de avaliação da hemostasia, e no grupo de pacientes análise bioquímica. Os participantes foram avaliados para a identificação da presença de fatores de risco para TE através de questionário. A análise dos resultados foi realizada em duas fases: a primeira incluiu apenas indivíduos com pesquisa de TB negativa e sem fatores de risco para TE; a segunda, realizada apenas no grupo de pacientes, também incluiu indivíduos em uso de contraceptivo hormonal, diagnóstico de infecção assintomática, evento de TE associado a fator de risco temporário, em período superior a 1 ano da inclusão no estudo, e com pesquisa de TB positiva. Esta última fase da análise teve como objetivo incluir um maior número de pacientes com o diagnóstico destas patologias, de baixa prevalência populacional. RESULTADOS: A presença do clone >= 10% foi associada à ineficiência da ação da TM em reduzir o ETP e o pico. O primeiro, de maior relevância científica e clínica, apresentou correlação positiva e negativa, respectivamente, com a atividade do fator von Willebrand (FvW:RCo) e com níveis plasmáticos de proteína C (PC). O grupo HPN apresentou menor tempo para atingir o pico. Na segunda fase, o tempo de latência apresentou correlação negativa com o número de plaquetas no grupo HPN, e houve correlação positiva do clone com a ineficiência da ação da TM na redução do ETP. CONCLUSÕES: o teste de geração de trombina é eficaz na detecção do fenótipo protrombótico associado ao clone HPN. As correlações encontradas com o FvW:RCo e a PC sugerem que a ativação endotelial e o sistema da PC, respectivamente, podem estar comprometidos. A inflamação secundária à ativação do sistema complemento pode levar à redução de expressão endotelial da TM e do receptor da PC. Entretanto os nossos achados, associados à descrição recente da redução de expressão e de atividade da TM, secundária à depleção de óxido nítrico (em estudos com estatinas), podem justificar a característica agressiva da trombofilia na HPN, e o desenvolvimento de TE mesmo nos pacientes em anticoagulação oral. Os parâmetros que avaliam o 'tempo' no trombograma (tempo de latência e tempo para o pico) podem auxiliar na identificação do risco hemorrágico eventualmente associado à HPN
Título em inglês
Thrombin generation analysis in individuals with PNH clone (Paroxysmal Nocturnal Hemoglobinuria)
Palavras-chave em inglês
Bleeding
Paroxysmal nocturnal hemoglobinuria
Thrombin generation
Thrombin generation test
Thrombocytopenia
Thrombosis
Resumo em inglês
INTRODUCTION: PNH is a pathology in which the uncontrolled activity of the complement system leads to systemic complications. The pathology is characterized by an acquired hemolytic anemia with intermittent hemoglobinuria, bone marrow failure and thromboembolic event (TE). Venous thrombosis is the main cause of death, however, its physiopathological mechanism is only partially understood. The large number of patients with thrombocytopenia affects the management of primary and secondary antithrombotic prophylaxis. We chose to demonstrate the hemostatic unbalance associated with PNH clone through a global evaluation of the coagulation test. METHODS: To detect the hemostatic potential, we used a fluorogenic thrombin-generation assay, in platelet-poor plasma, with and without throbomodulin (TM). Analysis of the efficiency of TM in reducing the endogenous thrombin potential (ETP) and of the upper limit of thrombin concentration (peak) was done to identify the hypercoagulable state. Times to initiate thrombin generation (latency time-LT) and for reaching the peak were used to identify hemorrhagic phenotypes. Subjects were divided in three groups: PNH patients (if PNH clone >= 10%), patients with acquired idiopathic aplastic anemia or clone-associated (clone < 10%), and controls. Patients and controls were investigated for thrombophilia (TB) and PNH clone, underwent blood test, and regular exams to evaluate hemostasis. Patients were evaluated for the presence of risk factors for TE through questionnaires. Results were analyzed in two steps: the first included only patients negative for TB and with no risk factors for TE; the second step, done only in patients, included individuals using hormonal contraceptive, diagnosis of any asymptomatic infection, TE associated to temporary risk factors, and which have occurred in a period longer than one year since inclusion in the study, and positive TB. The aim of the second step was to gather the largest possible number of patients in these low prevalence pathologies. RESULTS: The presence of the clone >= 10% was associated with TM inefficiency in reducing the ETP (ETP+TM) and peak. In the first analysis, which had greater clinical relevance, we observed a positive correlation between ETP+TM and the activity of the von Willebrand factor (FvW:RCo), whereas a negative correlation was observed with the levels of protein C (PC). The PNH group presented the shortest time to reach the peak. In the second step of the analysis, the LT showed negative correlation with platelet counts in the PNH group, whereas a positive correlation between the clone and ETP+TM was observed. CONCLUSION: The thrombin-generation assay effectively detects the prothrombotic phenotype associated to PNH. The correlation found with both FvW:RCo and PC suggests that endothelial activation, and the PC system as well, may be deficient in these patients. Secondary inflammation to activation of the complement system may lead to lower endothelial expression of TM and of the PC receptor. However, our findings, together with recent descriptions of a reduced expression of the TM activity secondary to nitric oxide depletion (observed in studies on statin) may explain the aggressive nature of thrombophilia in PNH and the development of TE in these patients, even in those taking oral anticoagulants. The parameters that measure the time of thrombin generation may help identify the hemorrhagic risk that might be associated with PNH
 
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Data de Publicação
2016-02-25
 
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