Introdução - Os acidentes de trabalho nas refinarias de petróleo se destacam por liderar vários indicadores de incidência e mortalidade dentro da indústria de transformação no Brasil. A abordagem das análises dos acidentes tem evoluído desde uma concepção do erro humano até as relações inter organizacionais. As empresas continuam usando abordagens tradicionais na investigação de acidentes que não ajudam na prevenção eficaz dos mesmos. Os estudos aprofundados em acidentes do setor que mostrem a relação de fatores organizacionais são escassos. Em Setembro de 2014, em uma refinaria da região sudeste de Brasil, seis trabalhadores sofreram queimaduras múltiplas como consequência de um incêndio por vazamento de gás liquefeito de petróleo (GLP) que entrou em contato com uma fonte de ignição. Uma das vítimas faleceu dois meses depois. Objetivo - Contribuir para a difusão de uma abordagem organizacional para analisar este acidente de trabalho ultrapassando o erro humano, as causas técnicas e as perspectivas indicadas pelas normas padrão. Método - Os dados empíricos são baseados em um estudo qualitativo de um acidente de trabalho. Para realizar este estudo de caso usamos entrevistas, Análise Coletiva de Trabalho, observação participante e análise de documentos. Em seguida, realizamos uma Análise Organizacional do Evento (AOE) e aplicamos o Modelo de Análise e Prevenção de Acidentes (MAPA). Resultados Para o trabalho que ocasionou o acidente foi trocado o técnico de operação e alguns contratados também eram novos na atividade. Foi utilizado um torquímetro com bomba elétrica, ao invés das ferramentas manuais usadas nas anteriores liberações. A liberação teve inicio três horas antes do recomendado e foi feita sem uma purga completa na linha. Os documentos de análise de risco e de medidas de isolamento da linha foram elaborados com mais de um ano de antecedência. Os treinamentos para os contratados são deficientes. O desligamento do alarmes e a ausência do técnico de segurança durante a liberação concorrem 8 com a falta de treinamento, com a habitualidade de trabalhar sem alguns equipamentos e com a baixa valorização de alarmes. Não existiam reuniões entre os trabalhadores diretos e contratados para discutir os detalhes técnicos da liberação. Não tinha mangueiras do sistema contra incêndio nem rota de fuga durante a abertura do flange. A seleção do operador para liberar a linha de GLP pode ter sido uma estratégia para favorecer a entrega antecipada do projeto. A empresa utiliza um sistema de bonificação por desempenho que termina incentivando os trabalhadores a executar atividades sem cumprimento de todas as normas de segurança. Os trabalhadores de chão de fábrica têm baixa participação na elaboração de novos procedimentos dentro de uma cultura de segurança excessivamente normatizada. Conclusões O acidente tem como origem a interação de fatores sócio organizacionais: entre eles a cultura de segurança excessivamente normatizada, ferramentas de gestão e indicadores de resultado que dão uma sensação de falsa segurança aos gestores, decisão de adiantar o projeto, troca do técnico de operação e gestão de desempenho que estimula a burla de barreiras.

Introduction - Work accidents in oil refineries stand out for leading several incidence and mortality indicators within the manufacturing industry in Brazil. The approach of the analysis of accidents has evolved from a conception of human error to the interorganizational relations. Companies continue to use traditional approaches in the investigation of accidents that do not help in effective prevention. In-depth studies on industry accidents that show the relationship of organizational factors are scarce. On September 2014, in a refinery in the south-eastern region of Brazil, six workers suffered burns multiples as a result of a fire by pouring Liquefied Petroleum Gas (LPG) which came into contact with an ignition source. One of the victims died two months later. Aim - To contribute to the diffusion of an organizational approach to analyzing this work accident beyond human error, technical causes and the prospects indicated by the standard rules. Method - The empirical data are based on a qualitative study of a work accident. This case study used interviews, Collective Labour Analysis, participant observation and document analysis. Then we conducted an event organizational analysis and we applied the Model Analysis and Accident Prevention (MAPA). Results - For work that caused the accident the operation technician was changed and some contractors were also new to the activity. A torque wrench with electric pump was used instead of the hand tools used in previous releases. The release began three hours before recommended and was made without complete purge in the line. Risk analysis and insulation measures documents were designed with more than one year prior. Trainings for contractors are defective. The shutdown of the alarms and the lack of safety technician during the release, competes with the lack of training, with the customary character of work without some equipment and the low valuation of alarms. There were no meetings between direct and contract workers to discuss the technical details of the release. Fire hoses system or escape route during the opening of the flange were inexistent. The 10 operator's selection to release the LPG line may have been a strategy to promote early delivery of the project. Company uses a performance evaluation system which ends by encouraging workers to perform activities without complying with all safety standards. The shop floor workers have low participation in the development of new procedures within an overly standardized safety culture. Conclusions - The accident has as its origin the interaction of social and organizational factors including, excessive standardized safety culture, management tools and outcome indicators that give a false sense of safety to managers, decision to advance the project, change of operation technician and performance management that stimulates the habitual non-compliance of some barriers.