Introdução - O transporte ferroviário metropolitano de passageiros é um ambiente de trabalho complexo e envolve riscos para os trabalhadores, que podem acarretar em grave acidente de trabalho. Após realizar testes em novos trens, três trabalhadores caminhavam na via quando foram atingidos por trem e morreram. Objetivo - Contribuir para a disseminação da abordagem organizacional na análise de acidentes do trabalho, de modo a ultrapassar o conceito de culpa da vítima. Método - Estudo de caso realizado por meio de pesquisa em livros, artigos, jornais e documentação. Após essa etapa, foram realizadas entrevistas com trabalhadores da empresa e observações do trabalho. Foi utilizado o Modelo de Análise e Prevenção de Acidentes de Trabalho (MAPA), que propõe uma abordagem sistêmica do caso. Resultado - A análise do trabalho habitual mostrou falha no planejamento e organização das condições de trabalho, falha nas comunicações necessárias à coordenação de interações entre tarefas e falha na gestão da segurança do trabalho das empresas terceirizadas. A análise de mudanças mostrou que a realização da tarefa no período noturno era eventual, os trabalhadores terceirizados não conheciam o local, também mostrou que informações diferentes foram comunicadas por e-mail e por formulário interno, os trabalhadores ficaram sabendo da mudança do pátio dos trens apenas quando foram realizar a tarefa e com isso, houve atraso na tarefa, o trajeto de volta não foi planejado. A ampliação conceitual mostrou que o histórico de acidentes ocorridos na empresa não serviu de alerta, bem como, a valorização do trabalho prescrito não impede a ocorrência de acidentes, pois a tarefa ocorreu em situação de trabalho com variabilidades. Conclusão - o estudo demonstrou que quando o acidente de trabalho é tratado de maneira reducionista, como evento causado pelo comportamento inadequado sem considerar a complexidade nas formas de trabalho, a empresa deixa de identificar oportunidades de melhoria organizacional, além de não tratar de maneira preventiva os múltiplos aspectos que contribuíram para a ocorrência do evento.

Introduction - Metropolitan passenger rail transport is a complex work environment and involves risks for workers, which can be availed in a serious work accident. What is done in new trios, three days of transport on the road were struck by train and died. Objective - Contribute to the dissemination of the organizational approach in the analysis of occupational accidents, in order to overcome the concept of guilt of the victim. Method - a case study carried out through research in books, articles, newspapers and documents. After this stage, interviews were conducted with company workers and observations of the work. It was used the Model of Analysis and Prevention of Accidents at Work (MAPA), which presented a case systematic. Result - The analysis of the work has been frequent in the failure of the planning and organization of the working conditions, failure in the communications for the coordination of tasks between tasks and tasks in the security of outsourced companies. The information contained in this exhibitor informed that the data were not valid, and those who were not informed about the place, were also published. What you did was not planned. A conceptual increase that made the history of occurrence indexes in the company did not serve as an alert, as well as, the valuation of the prescribed work did not prevent the occurrence of accidents, but a work situation with variabilities. Conclusion - the study showed that the work accident is treated in a reductionist way, as the event was of inappropriate behavior without considering the forms of work, a company is no longer a sign of organizational change, besides not treating preventive aspects which contributed to the occurrence of the event.