Introdução: O erro de imunização decorrente da administração vacinas é geralmente evitável e tem ocorrência mundial. No Brasil, os dados notificados não permitem análise territorial e consolidada sobre suas características - tipo de erro e imunobiológico envolvido. Objetivo: analisar os erros de imunização decorrentes da administração de vacinas, notificados no Sistema Nacional de Vigilância de Eventos Adversos Pós-Vacinação, do estado de São Paulo, de 2015 a 2019. Método: estudo epidemiológico descritivo, exploratório, retrospectivo, de abordagem quantitativa, utilizando-se dados secundários das notificações dos erros de imunização. A taxa de incidência, número e frequência dos erros de imunização, com e sem eventos adversos, foram analisados com o total de 10.108 notificações. A amostra aleatória simples (1.595) foi dimensionada assumindo nove possíveis tipos de erros de imunização, todos com a mesma probabilidade, margem de erro de dois pontos percentuais e nível de confiança de 95%. Adotou-se uma ferramenta de automação do Microsoft Office Excel® para classificação dos tipos de erro e identificação do imunobiológico mais relacionado. Buscou-se identificar a existência de clusters. Resultados: a taxa de incidência do erro de imunização foi de 5,3/100.000 doses aplicadas no período analisado. Evidenciou-se 221 (2,2%) erros de imunização com eventos adversos e 9.887 (97,8%) sem eventos adversos. A análise da amostragem abrangeu 13% das salas de vacina, em 126 municípios (19,5%). Foi possível classificar 90,4% dos erros de imunização, e o mais prevalente foi o fora de idade, referente ao descumprimento do calendário vacinal. A vacina tríplice viral atenuada (sarampo, caxumba, rubéola) foi a mais envolvida. A faixa etária com maior proporção de erros foi a de menor de um ano. A elevação de notificações foi decorrente de alterações na rotina da vacinação (novos produtos e insumos, campanhas, mudanças no calendário). Os clusters acometem qualquer das classificações de erro, com maior ou menor propensão de acontecer. Conclusão: A análise sobre as notificações dos erros de imunização na vacinação fornece subsídios à gestão do programa de imunização, na identificação de oportunidades de prevenção, na recomendação de práticas seguras em vacinação e na manutenção da confiança da população ao programa público de imunização. Contribui para a reflexão sobre a complexidade de atuação na sala de vacina, reafirmando a necessidade de valoração do profissional da equipe de enfermagem e da prática profissional aprimorada. O método foi potente na descrição do perfil dos erros de imunização e como apoio à gestão.

Introduction: The immunization error arising from vaccine administration is generally preventable and occurs worldwide. In Brazil, the data reported do not allow territorial and consolidated analysis of its characteristics - type of error and immunobiological involved. Objective: to analyze the immunization errors resulting from vaccine administration, reported in the National System for Surveillance of Post-Vaccination Adverse Events, in the state of São Paulo, from 2015 to 2019. Method: a descriptive, exploratory, retrospective, epidemiological study with a quantitative approach, using secondary data from the notifications of immunization errors. The incidence rate, number and frequency of immunization errors, with and without adverse events were analyzed with the total of 10.108 notifications. The simple random sample (1.595) was drawn assuming nine possible types of immunization errors, all with the same probability, margin of error of two percentage points, and 95% confidence level. A Microsoft Office Excel® automation tool was used to classify the types of errors and identify the most related immunobiological. We sought to identify the existence of clusters. Results: the incidence rate of immunization error was 5,3/100.000 doses applied in the analyzed period. There were 221 (2,2%) immunization errors with adverse events and 9.887 (97,8%) without adverse events. The sample analysis covered 13% of the vaccine rooms in 126 municipalities (19,5%). It was possible to classify 90,4% of immunization errors, and the most prevalent was "out of age", referring to noncompliance with the vaccination schedule. The attenuated triple viral vaccine (measles, mumps, rubella) was the most involved. The age group with the highest proportion of errors was children under one year old. The increase in notifications was due to changes in the vaccination routine (new products and inputs, campaigns, changes in the schedule). The clusters affected any of the error classifications, with greater or lesser propensity to happen. Conclusion: The analysis of immunization error notifications in vaccination provides subsidies to immunization program management in identifying prevention opportunities, recommending safe practices in vaccination, and maintaining the population's confidence in the public immunization program. It contributes to the reflection on the complexity of acting in the vaccine room, reaffirming the need for the valorization of the nursing team professional and the enhanced professional practice. The method was powerful in describing the profile of immunization errors and as management support.