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Habilitation Thesis
DOI
10.11606/T.5.2012.tde-21122011-171919
Document
Author
Full name
Edmundo Arteaga Fernández
E-mail
Institute/School/College
Knowledge Area
Date of Defense
Published
São Paulo, 2011
Committee
Mady, Charles (President)
Barretto, Antonio Carlos Pereira
Maranhão, Mario Fernando de Camargo
Spadaro, Joel
Spósito, Andrei Carvalho
Title in Portuguese
Cardiodesfibrilador implantável na prevenção de morte súbita na cardiomiopatia hipertrófica
Keywords in Portuguese
Cardiomiopatia hipertrófica
Desfibriladores implantáveis
Fatores de risco
Morte súbita cardíaca
Prevenção primária
Prevenção secundária
Sobrevida
Abstract in Portuguese
Com o objetivo de avaliar o efeito do cardiodesfibrilador implantável na sobrevida e as complicações por ele determinadas em pacientes com cardiomiopatia hipertrófica estudamos, de forma prospectiva, 61 (8%) pacientes de uma coorte de 727 com diagnóstico de cardiomiopatia hipertrófica que receberam cardiodesfibrilador implantável para prevenção primária e secundária, matriculados no ambulatório da Unidade Clínica de Miocardiopatias do Instituto do Coração do Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo, entre 2000 e 2010. A idade variou de 12 a 68 anos, com média de 37±15; 26 (43%) pacientes eram do sexo masculino e 35 (57%) do feminino. Os pacientes foram submetidos à eletrocardiografia, eletrocardiografia dinâmica de 24 horas, ecocardiografia bidimensional com Doppler colorido; seguimento a cada 6 meses e sempre que houve choques retornava à consulta para interrogação do aparelho. Cardiodesfibrilador implantável foi indicado como prevenção secundária em 15 (25%) pacientes que tiveram parada cardíaca por taquicardia ventricular sustentada ou fibrilação ventricular documentada e prevenção primária em 46 (75%) que tinham um ou mais dos seguintes fatores de risco: história de morte súbita em um ou mais parentes de 1º grau com menos de 50 anos, síncope inexplicada, taquicardia ventricular não sustentada e hipertrofia miocárdica com espessamento do septo interventricular >30 mm. A análise estatística foi realizada por meio de cálculo de tendência central, dispersão e posição; teste de qui-quadrado de Pearson ou exato de Fisher para avaliar associações entre medidas qualitativas e teste de Mann-Withney para comparação entre medidas quantitativas. Óbitos, choques apropriados e inapropriado foram avaliados ao longo do tempo pela curva de sobrevida de Kaplan-Meier e comparadas pelo log-rank. Valores de p <0,05 foram considerados significantes. O tempo médio de seguimento foi de 5±3 anos (1 mês a 10 anos). Choques apropriados ocorreram em 17/61 (28%) pacientes, (média de 2 por paciente) e o tempo para o primeiro choque foi de 16 meses. Se considerarmos todo o grupo de pacientes, os que apresentam mais de 2 fatores de risco tiveram maior número de choques apropriados (p=0,04 Fisher). Pacientes que tiveram choques apropriados apresentaram maior proporção de síncope (p=0,03 Pearson). A proporção de choques apropriados no primeiro ano foi de 7%, não diferindo entre os dois tipos de indicação (7% no grupo de prevenção secundária e 6% no de prevenção primária). As complicações foram observadas em 29/61 (48%), sendo 25 (41%) relacionadas ao sistema do aparelho e 8 (13%) ao procedimento do implante. Os choques inapropriados ocorreram em 22/61(36%) pacientes e o primeiro ocorreu depois de 23 meses. Observamos associação significante no sexo masculino (p=0,05 Pearson) com presença de taquicardia ventricular não sustentada (p=0,03 Pearson), com septo interventricular >30 mm (p=0,05 Pearson), uso de amiodarona (p=0,001 Pearson) e troca de cardiodesfibrilador implantável. Nestes últimos a chance de choque inapropriado foi quatro vezes maior (OR=4,3; IC=95%), observado apenas no grupo de prevenção primária. Observamos 6 (10%) óbitos, sendo 5 (8%) relacionados à doença e destes, 3 (60%) faleceram subitamente, 1 por insuficiência cardíaca e 1 por acidente vascular cerebral. Podemos concluir que o tratamento com cardiodesfibrilador implantável na prevenção de morte súbita de pacientes com cardiomiopatia hipertrófica é eficiente, entretanto, ainda limitado pela elevada ocorrência de complicações do sistema gerador-cabo-eletrodo, que determina choques inapropriados. Em nossa opinião, deve ser indicado na prevenção secundária e somente em casos selecionados, na prevenção primária
Title in English
Implantable cardioverter-defibrillator in preventing sudden death in hypertrophic cardiomyopathy
Keywords in English
Hypertrophic cardiomyopathy
Implantable defibrilators
Primary prevention
Risk factors
Secondary prevention
Sudden cardiac death
Survivorship
Abstract in English
To evaluate the effect of implantable cardioverter-defibrillator on survival and complications of hypertrophic cardiomyopathy we prospectively studied 61 (8%) patients, who received implantable cardioverter-defibrillator for primary and secondary prevention, from a cohort of 727 diagnosed with hypertrophic cardiomyopathy, enrolled at the outpatient clinic of Cardiomyopathies Unit of Heart Institute University of São Paulo Medical School between 2000 and 2010. The age ranged from 12 to 68 years old, median age 37 ± 15.26 (43%) patients were male and 35 (57%) were female. Patients were submitted to electrocardiography, dynamic electrocardiographic monitored 24 hours, Echo-Dopplercardiography, follow-up every six months and whenever there is a query returning shocks for the interrogation device. The indication for cardioverter-defibrillator implantation was secondary prevention in 15 (25%) patients that had cardiac arrest due to sustained ventricular tachycardia or ventricular fibrillation documented, and primary prevention in 46 (75%) that had one or more of the following risk factors: history of sudden death in one or more first degree relatives younger than 50 years, unexplained syncope, nonsustained ventricular tachycardia and myocardial hypertrophy with thickening of the interventricular septum >30mm. Statistical analysis was performed by statistics of central tendency, dispersion and position, the chi-square test or Fisher's exact test to assess associations between qualitative measures and the Mann-Whitney test for comparison of quantitative measures. Events deaths, inappropriate shock and therapy shocks were evaluated over time by the survival curve by Kaplan-Meier method and compared by Log-Rank. P values <0.05 were considered significant. The mean follow-up was 5 ± 3 years (1 month to 10 years). The therapies shocks occurred in 17/61 (28%) patients, with an average of 2 therapies shocks per patient and the time to first therapy was 16 months. Regarding the entire group of patients, those with more than two risk factors, had a greater rate of therapies shocks (p = 0.04 Fisher). Moreover, those who had therapy shocks, had higher rates of syncope (p = 0.03 Pearson). The rates of therapies shocks in the first year were 7%, no difference between the two types of statement (7% in the secondary prevention group and 6% in primary prevention). Complications were observed in 29/61 (48%) and 25 (41%) was related to the implantable cardioverter-defibrillator system and 8 (13%) to the surgical procedure. The inappropriate shocks occurred in 22/61 (36%), and the first shock occurred after 23 months. We observed a significant association between inappropriate shocks and male gender (p = 0.05 Pearson), presence of nonsustained ventricular tachycardia (p = 0.03 Pearson), myocardial hypertrophy with interventricular septum >30mm. (p = 0.05 Pearson), use of amiodarone (p = 0.001 Pearson) and exchange of implantable cardioverter-defibrillator. The chance of these inappropriate shocks were four times higher among patients who exchanged implantable cardioverter-defibrillators, (OR = 4.3 CI = 95%) but it happens only on the group of primary prevention. We observed that 6 (10%) patients died: 5 (8%) related to the disease due to sudden death (3-60%), heart failure (1) and stroke (1). We conclude that treatment with implantable cardioverter-defibrillator on preventing sudden death in patients with hypertrophic cardiomyopathy is efficient. But it is still limited by the high incidence of complications of the system device, which may causes the inappropriate shocks. In our opinion it must be indicated in secondary prevention and only in selected cases for primary prevention
 
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Edmundo2011TESELD.pdf (917.13 Kbytes)
Publishing Date
2012-01-23
 
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