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Thèse de Habilitation à Diriger des Recherches
DOI
10.11606/T.5.2015.tde-29102015-121034
Document
Auteur
Nom complet
Sérgio Samir Arap
Adresse Mail
Unité de l'USP
Domain de Connaissance
Date de Soutenance
Editeur
São Paulo, 2015
Jury
Brandao, Lenine Garcia (Président)
Cernea, Claudio Roberto
Cervantes, Onivaldo
Kassab, Paulo
Rapoport, Abrão
Titre en portugais
Paratireoidectomia subtotal no tratamento do hiperparatireoidismo secundário à Doença Renal Crônica
Mots-clés en portugais
Glândulas paratireoides/cirurgia
Glândulas paratireoides/fisiopatologia
Hiperparatireoidismo secundário/cirurgia
Paratireoidectomia/efeitos adversos
Recidiva/prevenção e controle
Resumé en portugais
A paratireoidectomia continua sendo o tratamento para aqueles doentes renais crônicos com hiperparatireoidismo severo que não conseguem controle clínico adequado desse quadro metabólico. Como resultado após o procedimento, esperam-se níveis adequados de paratormônio e de fósforo, com menor necessidade de uso de cálcio e calcitriol, bem como menor uso de quelantes de fósforo. No Serviço de Cirurgia de Cabeça e Pescoço do Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo, a operação padronizada é a paratireoidectomia total com autoenxerto autólogo imediato de 45 fragmentos de paratireoide no músculo braquiorradial. Porém, o índice de paratormônio (PTH) satisfatório atingido após esse procedimento é, em alguns casos, limítrofe. Este estudo prospectivo randomizado tem como escopo comparar a operação padronizada no serviço com a paratireoidectomia subtotal, com 25 doentes em cada grupo, durante o primeiro ano pós-operatório. Foram avaliados dados clínicos e laboratoriais (níveis séricos de cálcio total, cálcio iônico, PTH, fósforo e fosfatase alcalina) pré-operatório e um, seis e doze meses após a paratireoidectomia. A utilização de cálcio elemento, calcitriol e quelante de fósforo (sevelamer) foi analisada no pós-operatório. Além disso, foi avaliado o sucesso da técnica em atingir níveis recomendados de PTH conforme consensos internacionais. Ambos os grupos foram considerados comparáveis em relação a idade, sexo, níveis pré-operatórios de cálcio total, cálcio iônico, fósforo, PTH e fosfatase alcalina. Durante o acompanhamento, um paciente de cada grupo recebeu um novo enxerto de paratireoide criopreservada. Três pacientes foram submetidos a transplante renal, sendo um caso bem sucedido do grupo de paratireoidectomia total com autoenxerto, e dois casos do grupo de paratireoidectomia subtotal, que perderam a função do órgão transplantado. Não houve diferença estatisticamente significante dos valores de cálcio total e iônico, e fosfatase alcalina entre os dois grupos, nos respectivos períodos de um, seis e 12 meses após os procedimentos. Em relação ao fósforo, observou-se diferença significante entre os valores de fósforo aos 12 meses, sendo maior no grupo subtotal (p=0,04). Aos seis meses, a análise foi similar, mas com p=0,05. Houve diferença significante entre os níveis de PTH dos grupos, sendo os níveis maiores identificados no grupo subtotal. A análise sugeriu diferença aos seis e aos 12 meses (p=0,0015 e p=0,037, respectivamente). Ao identificar se houve níveis de PTH satisfatórios, conforme uma recomendação escolhida, foi possível identificar que, dos casos de subtotal, 43% apresentavam níveis satisfatórios e 24% acima do recomendado. Para o grupo paratireoidectomia total com enxerto, somente 23% dos casos apresentaram níveis recomendados e nenhum com níveis acima da recomendação. A diferença de proporções foi estatisticamente significativa (p=0,006). Não houve diferença no consumo de cálcio e calcitriol entre os procedimentos. Houve diferença na proporção de consumo de Sevelamer, maior no grupo subtotal, mas sem alcançar significância estatística. Três pacientes no grupo subtotal necessitaram reoperação e nenhum paciente do grupo de autoenxerto foi reoperado por recidiva/persistência do hiperparatireoidismo. Em conclusão, a paratireoidectomia subtotal, quando comparada com a paratireoidectomia total com autoenxerto, está associada a níveis de PTH pós-operatórios mais elevados após o procedimento, níveis de fósforo sérico mais elevados a partir de seis meses da operação e maior número de reoperações por recidivas. Por outro lado, não houve diferença de prescrição de cálcio e calcitriol entre os dois grupos, mas houve maior tendência ao uso de sevelamer nos doente submetidos à paratireoidectomia subtotal
Titre en anglais
Subtotal parathyroidectomy in the threatment of secondary renal hyperparathyroidism
Mots-clés en anglais
Parathyroid glands/physiopathology
Parathyroid glands/surgery
Parathyroidectomy/adverse effects
Recurrence/prevention and control
Secondary hyperparathyroidism/surgery
Resumé en anglais
Parathyroidectomy is still the treatment of choice for severe secondary hyperparathyroidism of chronic renal disease patients who cannot clinically control this metabolic condition. As a result after the procedure, we expected adequate levels of parathyroid hormone, without recurrence, with less need of medications such as calcium and calcitriol. Phosphorus levels near normal and less use of phosphate binders are also desired. At the Serviço de Cirurgia de Cabeça e Pescoço do Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo, the standard surgery is total parathyroidectomy with immediate autologous autograft of 45 parathyroid fragments in the brachioradialis muscle. However, satisfactory parathormone (PTH) level observed after this procedure is, sometimes, borderline. The objective is compare the total parathyroidectomy with autograft of 45 parathyroid fragments to subtotal parathyroidectomy, in a randomized prospective study with 25 patients in each group, during the first year of follow-up. We evaluated clinical and laboratory data (serum levels of total and ionized calcium, PTH, phosphorus and alkaline phosphatase) preoperative and after one, six and twelve months after the parathyroidectomy. The medication prescribed (elemental calcium, calcitriol and sevelamer) after the operation was analyzed. In addition, we identified incidence of recurrence in each group, and levels of PTH according to international recommendations. Both groups were comparable regarding age, sex, preoperative levels of total calcium, ionized calcium, phosphorus, PTH and alkaline phosphatase. One patient in each group received a graft of cryopreserved parathyroid. A patient of autograft group underwent successful kidney transplant, but two cases of renal transplant in subtotal group lost the function of the transplanted organ. There was no statistically significant difference of total calcium, ionized calcium and alkaline phosphatase levels between the two groups in their respective periods of one, six and 12 months after the procedure. However, there was a significant difference between the phosphorus levels at 12 months, higher in the subtotal group (p = 0.04). At six months, the analysis was similar, but with p = 0.05. There was a significant difference between PTH levels of the groups, with the highest levels identified in the subtotal group. The analysis suggests a difference at six and 12 months (p = 0.0015 and p = 0.037, respectively). When we compared by PTH target levels recommendations, we identify that 43% of subtotal cases had satisfactory levels and 24% higher than recommended. For the total parathyroidectomy with autograft group, only 23% of cases have recommended levels, and none with levels above recommendations. The difference in proportions was statistically significant (p = 0.006). Three patients of subtotal group underwent re-operation and none of the autograft were reoperated on for recurrence/persistence. There was no difference in the consumption of calcium and calcitriol. There was a higher proportion of patients in use of sevelamer six and 12 months after subtotal parathyroidectomy, but without statistical difference between the groups. We conclude that subtotal parathyroidectomy compared to total parathyroidectomy with autograft, is associated with higher postoperative PTH and phosphorus levels by 12 months after the procedure. Phosphorus serum levels were higher starting at six months of surgery. There were more reoperations for recurrence on subtotal cases. There was no difference in calcium and calcitriol prescription between the two groups, but there was a tendency to use more sevelamer in patient that underwent subtotal parathyroidectomy
 
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SergioSamirArap.pdf (1.54 Mbytes)
Date de Publication
2015-11-16
 
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